Ιλαρά (Measles)

Από Μιχάλη Ιασονίδη, παιδιάτρο, αναπληρωτή καθηγητή

Ιλαρά (Εισαγωγή)

Η ιλαρά είναι ιογενής λοίμωξη υψηλής μεταδοτικότητας (είναι από τα πιο μεταδοτικά λοιμώδη νοσήματα) που οφείλεται στον ομώνυμο ιό. Πρόκειται για RNA ιό που ανήκει στην ομάδα των παραμυξοϊών του γένους Morbillivirus. Είναι κατά βάση ανθρώπινος ιός και δεν προσβάλει άλλα ζώα. Υπολογίζεται ότι ένας ασθενής μπορεί να μεταδώσει τη νόσο σε 18 επίνοσους, ενώ ο ένας ασθενής με Covid σε 4. Η μετάδοση γίνεται 4 ημέρες πριν την εμφάνιση του εξανθήματος έως 4 ημέρες μετά.

Με βάση τις τελευταίες ανακοινώσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας και του ECDC, παρατηρείται έξαρση περιστατικών ιλαράς σε ευρωπαϊκές χώρες, με σταθερή αύξηση του αριθμού των κρουσμάτων από τον Ιούνιο του 2023 έως σήμερα. Τα περισσότερα κρούσματα αφορούν στην Ευρώπη τις χώρες: Ρουμανία, Αυστρία, Γαλλία και Αγγλία.

Σύμφωνα με τα επιδημιολογικά δεδομένα αναφέρθηκαν περισσότερα από 30.000 κρούσματα ιλαράς (5 θάνατοι) σε διάφορα κράτη μέλη της ΕΕ, κατά την περίοδο Ιανουαρίου – Οκτωβρίου 2023, εκ των οποίων 40% αφορούσε παιδιά ηλικίας 1-4 ετών και 20% ενήλικες άνω των 20 ετών. Στην Κύπρο δεν είχαν καταγραφεί κρούσματα τα τελευταία 2 χρόνια, ενώ από την αρχή του 2024 μέχρι σήμερα έχουν δηλωθεί 11 θετικά περιστατικά ιλαράς. Η πιθανότητα εμφάνισης και άλλων κρουσμάτων κρίνεται υψηλή.

Παθογένεια

Η μετάδοση της ιλαράς γίνεται κυρίως αερογενώς από άτομο σε άτομο με σταγονίδια που αποβάλλουν οι ασθενείς και σπανιότερα με αντικείμενα που μολύνθηκαν πολύ πρόσφατα από ρινικές ή φαρυγγικές εκκρίσεις Ο ιός εισέρχεται στον οργανισμό από το αναπνευστικό σύστημα και τους επιχώριους λεμφαδένες όπου και πολλαπλασιάζεται. Στη συνέχεια μεταφέρεται με τη λεμφική οδό στο αίμα και με αυτό σε διάφορα όργανα. Είναι ευαίσθητος ιός και δεν επιβιώνει πάνω από 2 ώρες στην ατμόσφαιρα ή σε επιφάνειες.

Ο χρόνος επώασης της ιλαράς είναι 10-12 ημέρες ενώ από την έκθεση στον ιό μέχρι την εμφάνιση του εξανθήματος μεσολαβούν κατά μέσο όρο 14 ημέρες (7-18 ημέρες).

Επιδημιολογία

Τα περισσότερα κρούσματα εμφανίζονται συνήθως στο τέλος του χειμώνα και τις αρχές της άνοιξης και η νόσος είναι πιο σοβαρή σε βρέφη και ενήλικες.

Πριν την επινόηση εμβολίου, νοσούσε περίπου το 90% του πληθυσμού ως την ηλικία των 15 χρόνων. Μετά την εφαρμογή του εμβολιασμού, σε χώρες με υψηλή εμβολιαστική κάλυψη μειώθηκε η επίπτωση της νόσου έως 98% και σταμάτησε η εμφάνιση επιδημικών κύκλων ανά 2-3 χρόνια. Στις αναπτυγμένες χώρες τα κρούσματα ανέρχονταν σε 100 εκατομμύρια. και οι θάνατοι ως 6 εκατομμύρια κάθε χρόνο. Σήμερα η νόσος προσβάλλει μη εμβολιασμένα παιδιά και ενήλικες και σπάνια έχουμε επιδημικές εξάρσεις.

Παρά την εφαρμογή αποτελεσματικού και ασφαλούς εμβολίου δεν επιτεύχθηκε ο στόχος του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) της νόσου από την Ευρώπη μέχρι το 2010, επειδή υπήρξαν αστοχίες στον πλήρη και καθολικό εμβολιασμό. Παρόλα αυτά η ιλαρά αποτελεί την επόμενη νόσο-στόχο του ΠΟΥ προς εξάλειψη, μετά την πολιομυελίτιδα και αφού εξαλείφθηκε από το 1970 η ευλογιά χάρις στον καθολικό εμβολιασμό. Αυτό θα συμβεί αν επιτευχθεί καθολικός εμβολιασμός που να ξεπερνά το 90% του πληθυσμού.

Κλινικές εκδηλώσεις

Διακρίνονται 3 στάδια της νόσου:

• Το πρόδρομο (καταρροϊκό) στάδιο, διαρκεί 2-4 ημέρες, χαρακτηρίζεται από πυρετό, δακρύρροια, ρινόρροια, φτάρνισμα, βήχα, επιπεφυκίτιδα και φωτοφοβία. Χαρακτηριστική είναι η εμφάνιση λευκωπών στιγμάτων με κόκκινη άλω στον βλεννογόνο της παρειάς (κηλίδες Koplik).
• Το εξανθηματικό στάδιο διαρκεί 5-6 ημέρες και χαρακτηρίζεται από εξάνθημα το οποίο στην αρχή είναι αραιό, ροδαλό και στη συνέχεια γίνονται ερυθρά και συρρέουν αλλά εξακολουθούν να αφορίζονται μεταξύ τους με υγιές δέρμα. Η εμφάνιση του εξανθήματος γίνεται κατά ώσεις και συνήθως αρχίζει πίσω από τα αυτιά, γρήγορα εξαπλώνεται στο πρόσωπο, τον κορμό και τα άκρα.
• Το στάδιο της αποδρομής (ανάρρωσης) χαρακτηρίζεται από πτώση του πυρετού και εξαφάνιση του εξανθήματος σταδιακά με τη σειρά εμφάνισης, δηλαδή σβήνει πρώτα από το πρόσωπο και τελικά από τα άκρα. Σε μερικές περιπτώσεις παρατηρείται απολέπιση του δέρματος.

Επιπλοκές

Περίπου 30% των περιπτώσεων ιλαράς έχουν μια ή περισσότερες επιπλοκές και είναι συχνότερες σε παιδιά <5 ετών και ενήλικες >20 ετών.

Οι συχνότερες επιπλοκές εμφανίζονται από το πεπτικό, το αναπνευστικό και το ΚΝΣ. Από το πεπτικό εμφανίζεται διάρροια (8%) και σπανίως παροδική ηπατίτιδα.

Σοβαρότερες επιπλοκές είναι η ιογενής πνευμονία ή δευτεροπαθής από μικρόβια (συχνότητα 6%) η οποία αποτελεί και τη συχνότερη αιτία θανάτου, η οξεία μέση πυώδης ωτίτιδα (7%), η οξεία εγκεφαλίτιδα (0,1%) που προβάλλει με υπερπυρεξία, ανησυχία, διέγερση, θόλωση της διάνοιας, σπασμούς και κώμα.

Η υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα (SSPE), είναι σπάνια επιπλοκή, εμφανίζεται μετά παρέλευση κατά μέσο όρο 7 ετών από την εκδήλωση της ιλαράς και οφείλεται σε βλάβη των εγκεφαλικών κυττάρων από τον ιό της ιλαράς που παραμένει και πολλαπλασιάζεται μετά την αποδρομή της νόσου. Οι ενήλικες νοσούν σπάνια από ιλαρά αλλά σοβαρότερα από τα παιδιά. Οι επιπλοκές αφορούν κυρίως το αναπνευστικό: πνευμονία (30%), μέση πυώδης ωτίτιδα (29%), ιγμορίτιδα (25%). Η νόσηση κατά την εγκυμοσύνη σχετίζεται με αποβολή του εμβρύου, πρόωρο τοκετό, και χαμηλού βάρους γέννησης νεογνό.

Θάνατοι έχουν αναφερθεί σε ανεπτυγμένες χώρες σε 1-2‰ των κρουσμάτων, ενώ στις αναπτυσσόμενες χώρες πλησιάζει το 25%.

Διάγνωση

Η διάγνωση της ιλαράς είναι κατά βάση κλινική και η απομόνωση του ιού δεν συνιστάται σαν εξέταση ρουτίνας για τη διάγνωση. Οι διαγνωστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται είναι:

Απομόνωση ιού

Ο ιός μπορεί να απομονωθεί στα ούρα, σε ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις και σε αίμα πασχόντων ατόμων με καλλιέργεια. Επίσης είναι δυνατή η ανίχνευση του RNA του ιού με real time-PCR (RT-PCR). Ο ιός είναι πιθανότερο να απομονωθεί σε δείγματα που συλλέγονται εντός 3 ημερών από την εμφάνιση του εξανθήματος και πάντως όχι περισσότερο από 10 ημέρες.

Ευαισθησία

Όλα τα άτομα που δεν έχουν νοσήσει ή δεν έχουν εμβολιασθεί είναι επίνοσα στην ιλαρά. Η φυσική νόσηση προσφέρει ισόβια ανοσία. Βρέφη από άνοσες μητέρες είναι προστατευμένα μέχρι την ηλικία των 6-9 μηνών. Ο εμβολιασμός στην ηλικία των 12-15 μηνών προσφέρει ανοσία σε ποσοστό 94-98% ενώ ο επανεμβολιασμός ανεβάζει το ποσοστό στο 99%.

Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού

Συστήνεται ο εμβολιασμός με το μικτό εμβόλιο ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας (εμβόλιο MMR) των παιδιών, των εφήβων και των ενηλίκων που δεν έχουν εμβολιαστεί με τις απαραίτητες δόσεις.

Σύμφωνα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών, παιδιά, έφηβοι και ενήλικες που έχουν γεννηθεί μετά το 1974 και δεν έχουν ιστορικό νόσου πρέπει να είναι εμβολιασμένοι με 2 δόσεις εμβολίου για την ιλαρά.

Εμβολιασμός: με το τριπλό εμβόλιο Ιλαράς-Παρωτίτιδας-Ερυθράς (MMR), το οποίο χορηγείται σε 2 δόσεις: από την ηλικία των 12 μηνών (1^η Δόση) και σε ηλικία 4 ετών (2^η Δόση), μπορεί όμως να χορηγηθεί και νωρίτερα, αρκεί να έχουν περάσει 4 εβδομάδες μετά την 1^η δόση. Συστήνεται ο άμεσος εμβολιασμός των παιδιών, των εφήβων και των ενηλίκων που δεν έχουν εμβολιαστεί με τις απαραίτητες δόσεις.

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας σε περιόδους επιδημίας, συστήνει να γίνεται εμβολιασμός με MMR από την ηλικία των 6 μηνών. Στην περίπτωση αυτή, θα πρέπει να επανεμβολιάζονται με 2 δόσεις MMR μετά την ηλικία των 12 μηνών σύμφωνα με το χρονοδιάγραμμα.

Τα άτομα που γεννήθηκαν πριν το 1974 θεωρούνται άνοσα. Γεννήθηκαν πριν την εφαρμογή του εμβολίου, οπότε πάνω από 90% από αυτούς νόσησαν

Όσοι έχουν γεννηθεί μετά το 1974, θα πρέπει να έχουν εμβολιασθεί με δύο (2) δόσεις εμβολίου MMR, με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 4 εβδομάδων μεταξύ των δόσεων. Σε περίπτωση που δεν υπάρχει ιστορικό νόσησης ή το ιστορικό εμβολιασμού είναι άγνωστο, το άτομο θεωρείται μη εμβολιασμένο και συστήνεται η χορήγηση δυο δόσεων εμβολίου με ελάχιστο μεσοδιάστημα 4 εβδομάδων.

Δήλωση κρούσματος: άμεση δήλωση κάθε ύποπτου κρούσματος ιλαράς στη Μονάδα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Λοιμωδών Νοσημάτων, επισυναπτόμενου Δελτίου Υποχρεωτικής Δήλωσης Κρούσματος Ιλαράς, προκειμένου να γίνει διερεύνηση των επαφών και λήψη μέτρων Δημόσιας Υγείας, τηλ. 22605650 ή 22605759 και φαξ. 22771496 ή στα emails cycomnet@cytanet.com.cy και SMichael@papd.mof.gov.cy

Εργαστηριακή επιβεβαίωση: Σε κάθε ύποπτο κρούσμα ιλαράς συστήνεται η αποστολή δείγματος για ορολογική εξέταση, για έλεγχο παρουσίας IgM αντισωμάτων έναντι ιλαράς (το οποίο έχει ληφθεί κατά προτίμηση μεταξύ 3 και 28 ημερών από την εμφάνιση του εξανθήματος). Τα θετικά δείγματα από όλα τα εργαστήρια, πρέπει να αποστέλλονται για επιβεβαίωση στο Εργαστήριο Αναφοράς Ιλαράς-Ερυθράς στο Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας. Υπεύθυνη Τμήματος Ανοσολογίας, Παναγιώτα Χατζηκυπριανού, email: pan.hadjikyprianou@shso.org.cy , τηλ. 22603389, φαξ. 22604104.

Διαχείριση Κρούσματος ή Υπόπτου Κρούσματος

Κλινικά κριτήρια

Κάθε άτομο με πυρετό ΚΑΙ κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα.

ΚΑΙ τουλάχιστον ένα από τα εξής: βήχας, ρινίτιδα, επιπεφυκίτιδα

Διαχείριση Επαφών

• Δήλωση του κρούσματος στις αρμόδιες υγειονομικές αρχές
• Απομόνωση των ασθενών δεν εφαρμόζεται σε ευρεία βάση στην κοινότητα. Παιδιά με ιλαρά απομακρύνονται από το σχολείο για 4-5 ημέρες από την εμφάνιση του εξανθήματος. Αν υπάρχουν παιδιά του στενού περιβάλλοντος των κρουσμάτων με πρόδρομα καταρροϊκά φαινόμενα πρέπει να γίνει περιορισμός της επικοινωνίας με ευπαθή άτομα ιδίως βρέφη και εγκυμονούσες.
• Εμβολιασμός των στενών επαφών αν γίνει εντός 72 ωρών από την έκθεση στον ιό προσφέρει ικανοποιητική προστασία.
• Παθητική ανοσοποίηση με ανοσοσφαιρίνη (IG) εφαρμόζεται μέσα στις πρώτες 6 ημέρες από την έκθεση στον ιό σε ευπαθή (βρέφη κάτω του έτους, έγκυες γυναίκες) ή ανοσοκατασταλμένα άτομα του στενού οικογενειακού περιβάλλοντος του ασθενούς που έχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών ή σε άτομα που ο εμβολιασμός αντενδείκνυται
• Διερεύνηση των επαφών και της πηγής μόλυνσης: Θα πρέπει να γίνει έλεγχος για εντοπισμό της πηγής μόλυνσης και αναζήτηση άλλων πιθανών κρουσμάτων στο ευρύτερο περιβάλλον του ασθενούς. Οι στενές επαφές από το οικογενειακό, εργασιακό, σχολικό, κοινωνικό περιβάλλον, ιατρονοσηλευτικό προσωπικό, θα πρέπει να διερευνώνται σε όλη την περίοδο μεταδοτικότητας της νόσου.
• Ειδική θεραπεία ασθενών δεν εφαρμόζεται. Σε αναπτυσσόμενες χώρες και ιδίως σε παιδιά με υποθρεψία, συνιστάται η χορήγηση βιταμίνης Α για πρόληψη επιπλοκών (τύφλωση) και μείωση της θνητότητας.