Γρίπη 2009, από το Red Book

Παρ’ όλα αυτά είναι δυνατή η εκδήλωση σοβαρών επιπλοκών ακόμα και σε άτομα που προηγούμενα ήταν τελείως καλά. Η γρίπη μπορεί να εκδηλώσει συμπτώματα από το ΚΝΣ, από πυρετικούς σπασμούς μέχρι εγκεφαλοπάθεια-εγκεφαλίτιδα-statusepilepticus, με σοβαρές και μόνιμες βλάβες ή και θάνατο. Έχει περιγραφεί σύνδρομο Rye επί ασθενών κύρια που λαμβάνουν ασπιρίνη. Επί γρίπης έχει περιγραφεί μυοκαρδίτιδα με κατάληξη τον θάνατο. Η γρίπη μπορεί να συνδυαστεί με σοβαρές συνλοιμώξεις με στρεπτόκοκκο της ομάδας Α, με σταφυλόκοκκο χρυσίζοντα-MRSA και στρεπτόκοκκο πνευμονίας, καταστάσεις που μπορεί να καταλήξουν στον θάνατο.
Αιτιολογία
Η γρίπη οφείλεται σε 3 ορθομυξο-ιούς, τους Α, Β και C. Επιδημίες εκδηλώνονται από τους Α και Β τύπους, αντιγόνα των οποίων υπάρχουν μέσα στα εμβόλια της γρίπης. Ο ιός Α χωρίζεται σε 2 κατηγορίες σύμφωνα με τα αντιγόνα επιφανείας που φέρει-την Αιμαγλουτινίνη και την Νευραμινιδάση. Οι παρόντες υπότυποι του ανθρώπινου ιού Α που κυκλοφορούν είναι οι Η1Ν1, Η1Ν2 και Η3Ν2. Αντισώματα κατά των ειδικών αυτών αντιγόνων και ειδικά κατά της αιμαγλουτινίνης είναι πολύ σημαντικά για την αμυντική ικανότητα του ανθρώπου, κατά του ιού. Η αντιγονική ποικιλομορφία που παρουσιάζουν οι δύο ιοί-Α και Β, ονομάζεται αντιγονική μετάθεση. Τέτοιες αντιγονικές μεταθέσεις επισυμβαίνουν συνεχώς με αποτέλεσμα την δημιουργία νέων στελεχών γρίπης Α και Β, προκαλόντας περιοδικές επιδημίες. Οι αντιγονικές αυτές μεταθέσεις αποτελούν μείζονες αλλαγές των Α ιών της γρίπης που οδηγούν στην δημιουργία νέων λοιμωδών υποτύπων που μπορεί να περιέχουν ένα νέο αντιγόνο αιμαγλουτινίνης ή ένα νέο αντιγόνο νευραμινιδάσης. Αυτές οι αντιγονικές μεταθέσεις εκδηλώνονται μόνο στους ιούς Α και μπορεί να οδηγήσουν σε πανδημίες, όπου έχουμε τον ιό να μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο. Έχουν εκδηλωθεί 3 τέτοιες πανδημίες τον 20ο αιώνα.
Επιδημιολογία
Η γρίπη μεταδίδεται από άτομο σε άτομο κύρια μέσω των σταγονιδίων της ομιλίας, του φτερνίσματος και του βήχα. Η επαφή με μολυσμένες, από τα σταγονίδια του ασθενούς, επιφάνειες μπορεί να αποτελέσει τρόπο μετάδοσης του ιού. Κατά την περίοδο επιδημίας από γρίπη προσβάλλονται κύρια οι μαθητές. Δευτερογενώς προσβάλλονται οι γονείς και τα λοιπά μέλη της οικογένειας. Η σοβαρότητα της νόσου θα εξαρτηθεί από την υπάρχουσα ανοσία, είτε λόγω πρόσφατου εμβολιασμού, με στελέχη του ιού συγγενικά με το παθογόνο αίτιο είτε λόγω προηγούμενης φυσικής λοίμωξης από τον ιό. Η νόσος είναι πολύ μολυσματική. Τα άτομα είναι μολυσματικά 24 ώρες πριν να εκδηλώσουν τα συμπτώματα και 7 μέρες μετά την εκδήλωσή τους. Η μολυσματικότητα φτάνει στο μέγιστό την 3η μέρα της νόσου και υποχωρεί στην συνέχεια. Τα παιδιά ηλικίας <24 μηνών εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο εισαγωγής στο νοσοκομείο λόγω συχνών επιπλοκών, πνευμονία από πνευμονιόκοκκο ή σταφυλόκοκκο. Ακόμα και σε προηγούμενα υγιή άτομα, έχουν περιγραφεί επιπλοκές με πνευμονία από MRSA, που εκδηλώνεται σε συνδυασμό με γρίπη. Ομάδες υψηλού κινδύνου γι’ αυτές τις επιπλοκές είναι: Αιμοσφαιρινοπάθειες, βρογχοπνευμονική δυσπλασία, άσθμα, ινοκυστική νόσος, κακοήθειες, σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, συγγενής καρδιοπάθεια. Προσβολή των νεογνών από γρίπη μπορεί να εκδηλωθεί με εικόνα σήψης, άπνοιες, και λοίμωξης αναπνευστικού. Έχουν αναφερθεί αιφνίδιοι θάνατοι ακόμα και σε άτομα χωρίς προηγούμενα προβλήματα υγείας.
Χρόνος επώασης συνήθως 1-4 μέρες, μέσο διάστημα 2 μέρες.
Πανδημίες 20ου αιώνα Τρείς: 1918 (Η1Ν1- 20.000.000 επιβεβαιωμένοι θάνατοι), 1957 (Η2Ν2) και 1968 (Η3Ν2).
Διαγνωστικές εξετάσεις.
Τα κύρια διαγνωστικά τεστ για την γρίπη είναι η καλλιέργεια φαρυγγικού για τον ιό της γρίπης, η μέθοδος του ανοσοφθορισμού και τα γρήγορα διαγνωστικά τεστ φαρυγγικού δείγματος. Οι εξετάσεις αυτές καλό είναι να γίνονται τις πρώτες 72 ώρες από την εκδήλωση της νόσου, επειδή η ποσότητα του ιού που αποβάλλεται με τις εκκρίσεις, μειώνεται με την πάροδο του χρόνου. Για την καλλιέργεια οι εκκρίσεις από τον στοματοφάρυγγα θα πρέπει να τοποθετούνται σε ειδικό υλικό και ακολούθως να μεταφέρονται στο εργαστήριο, για καλλιέργεια. Η απομόνωση του ιού γίνεται συνήθως μέσα σε 2-6 μέρες. Τα γρήγορα διαγνωστικά τεστ για τον ιό Α και Β της γρίπης, εμφανίζουν μια ευαισθησία που κυμαίνεται από 47 έως 97% αναλόγως με τον τρόπο λήψης του δείγματος και ειδικότητα που κυμαίνεται από 76 έως 100%. Η μέθοδος του άμεσου και έμμεσου ανοσοφθορισμού γίνεται από δείγμα στοματοφαρυγγικού εκκρίματος, και έχουμε αποτέλεσμα σε 3-4 ώρες. Τέλος η μέθοδος της ανάστροφης τρανσκριπτάσης (RT-PCR) παρέχει μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα όσον αφορά την διάγνωση της γρίπης Α και Β. Μόνο η καλλιέργεια φαρυγγικού και η μέθοδος RT-PCR είναι σε θέση να επιβεβαιώσουν την διάγνωση λοίμωξης από γρίπη Α (Η1Ν1).
Θεραπεία
Υπάρχουν 2 κατηγορίες αντιϊικών φαρμάκων κατά των ιών της γρίπης Α (Η1Ν1 και Η3Ν2) και γρίπης Β. Οι αναστολείς της νευραμινιδάσης (oseltamivir και zanamivir) και οι αδαμαντάνες (amantadine και rimantadine). Από το 2005 όλα τα στελέχη του Η3Ν2 καθώς και αυτά της γρίπης Β είναι ανθεκτικά στις αδαμαντάνες. Από το 2006 τα μόνα αντιγριπικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι οι αναστολείς της νευραμινιδάσης (oseltamivir και zanamivir) και αυτό λόγω της ευρείας ανθεκτικότητας των ιών αυτών στις αδαμαντάνες. Το διάστημα 2007-2008 το 11% των ιών Η1Ν1 που καλλιεργήθηκαν στις ΗΠΑ ευρέθησαν να είναι ανθεκτικά στο oseltamivir. Το 2008-2009 σχεδόν όλα τα στελέχη του ιού Η1Ν1 βρέθηκαν να είναι ανθεκτικά στο φάρμακο, ενώ εξακολουθούν να παρουσιάζουν ευαισθησία στα zanamivir, amantadine, rimantadine. Ο ιός Η3Ν2 και οι ιοί Β της γρίπης εξακολουθούν να είναι ευαίσθητοι στο oseltamivir. Έχει βρεθεί ότι τόσο οι ευαίσθητοι όσο και οι ανθεκτικοί ιοί στο oseltamivir εκδηλώνουν με την ίδια σοβαρότητα την νόσο. Αυτό σημαίνει ότι ο ανθεκτικός στο φάρμακο ιός, δεν εκδηλώνει πιο σοβαρά την νόσο.
Χορήγηση θεραπευτικής αγωγής θα πρέπει να γίνεται στα πιο κάτω άτομα:
1. Παιδιά των οποίων η κατάσταση επιβάλλει όπως η εκδήλωση της νόσου είναι σύντομη και πιο ήπια, πχ άτομα με συγγενή καρδιοπάθεια, χρόνια νοσήματα, κακοήθειες κλπ
2. Υγιή άτομα με μέτρια ή σοβαρή νόσο
3. Άτομα με ειδικά περιβαλλοντικά προβλήματα, πχ παιδί στην οικογένεια κάτω των 2 χρόνων, έγκυος στην οικογένεια, υπερήλικα άτομα κλπ
Τα παιδιά που νοσούν από γρίπη θα πρέπει να ελέγχονται για τυχόν επιλοίμωξη με πνευμονιόκοκκο ή σταφυλόκοκκο που μπορεί να οδηγήσουν σε βαριά πνευμονία.
Όταν αποφασιστεί η χορήγηση θεραπείας αυτή θα πρέπει να αρχίζει όσον το δυνατόν πιο γρήγορα, γιατί έχουμε καλύτερο αποτέλεσμα εάν χορηγηθεί τις πρώτες 48 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η θεραπεία θα πρέπει να διακόπτεται 24-48 ώρες μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων του ασθενούς. Η συνήθης διάρκεια της αγωγής είναι 5 μέρες τόσο για τους αναστολείς των νευραμινιδασών (osaltamivir, zanamivir) όσο και για τις αδαμαντάνες (amantadine, rimantadine). Πρόσφατα το FDA έδωσε την έγκρισή του για την χορήγηση oseltamivir και σε παιδιά κάτω του 1 χρόνου. Οι δοσολογίες των εγκριμένων φαρμάκων για την θεραπεία και προφύλαξη από την γρίπη Α (Η1Ν1) αναγράφονται στους πιο κάτω πίνακες. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να λαμβάνεται για τους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Μόνο το φάρμακο zanamivir που χορηγείται ως εισπνεόμενο δεν επηρεάζει την νεφρική λειτουργία των ατόμων με νεφρική ανεπάρκεια.

Πίνακας 1. Δοσολογικά σχήματα για θεραπεία ή χημειοπροφύλαξη έναντι του νέου της influenzaA (H1N1).
(οπίνακαςπροέρχεταιαπόIDSA guidelines for seasonal influenza.)
Φάρμακο

Θεραπεία

Χημειοπροφύλαξη
Oseltamivir
Ενήλικες

καψούλα 75 mg2 φορές τη μέρα για 5 μέρες

καψούλα 75mgμια φορά τη μέρα
Παιδιά ≥ 12 months

<15 kg

30 mg 2 φορές τη μέρα για 5 μέρες

30 mg μια φορά τη μέρα
16-23 kg

45 mg 2 φορές τη μέρα για 5 μέρες

45 mg μια φορά τη μέρα
24-40 kg

60 mg 2 φορές τη μέρα για 5 μέρες

60 mg μια φορά τη μέρα
>40 kg

75 mg 2 φορές τη μέρα για 5 μέρες

75 mg μια φορά τη μέρα
Zanamivir
Ενήλικες

2 εισπνοές των 5 mg (σύνολο 10 mg) 2 φορές τη μέρα

2 εισπνοές των 5 mg (σύνολο 10 mg) 1 φορά τη μέρα
Παιδιά
>7χρονών

2 εισπνοές των 5 mg (σύνολο 10 mg) 2 φορές τη μέρα (>7 χρ.)

2 εισπνοές των 5 mg (σύνολο 10 mg) 1 φορά τη μέρα (>5 χρονών)

Πίνακας 2. Δοσολογικό σχήμα για θεραπεία παιδιών κάτω του έτους με oseltamivir.
Ηλικία

Συνιστώμενη δόση θεραπείας για 5 μέρες
<3 μηνών

12 mg 2 φορές τη μέρα
3-5 μηνών

20 mg 2 φορές τη μέρα
6-11 μηνών

25 mg 2 φορές τη μέρα

Πίνακας 3. Δοσολογικό σχήμα για χημειοπροφύλαξη παιδιών κάτω του έτους με oseltamivir.
Ηλικία

Συνιστώμενη δόση χημειοπροφύλαξης για 10 μέρες
<3 μηνών

Δεν συστήνεται λόγω περιορισμένων στοιχείων για αυτή την ηλικιακή ομάδα, εκτός αν έχουμε κρίσιμη κατάσταση
3-5 μηνών

20 mg 1 φορά τη μέρα
6-11 μηνών

25 mg 1 φορά τη μέρα

Πίνακας 4. Η εξέλιξη της ανθεκτικότητας των ιών της γρίπης στα αντϊικά φάρμακα

Swine Influenza As of April 25, 2009

Isolates
tested (n)

Resistant Viruses,
Number (%)

Isolates
tested (n)

Resistant Viruses,
Number (%)

Oseltamivir

Zanamivir

Adamantanes
Swine Influenza A (H1N1)

7

0

0

15

15
Data from October 1, 2008 – March 29, 2009
Influenza A (H1N1)

654

649 (99.2%)

0 (0)

605

3 (0.5%)
Influenza A (H3N2)

94

0 (0)

0 (0)

94

94 (100%)
Influenza B

274

0 (0)

0 (0)

N/A*

N/A*

Πίνακας 5. Ευαισθησία/Ανθεκτικότητα στελεχών εποχιακής γρίπης 2009-2010 και νέου ιού Α Η1Ν1

Amantadine (Symmetrel)/
Rimantadine (Flumadine)

Oseltamivir
(Tamiflu)

Zanamivir
(Relenza)
Pandemic influenza A (H1N1) virus

ανθεκτικός

ευαίσθητος

ευαίσθητος
Seasonal influenza A (H1N1) virus (A/Brisbane/59/2007)

ευαίσθητος

ανθεκτικός

ευαίσθητος
Seasonal influenza A (H3N2) virus (A/Brisbane/10/2007)

ανθεκτικός

ευαίσθητος

ευαίσθητος
Seasonal influenza B (B/Brisbane 60/2008, Victoria lineage)

ανθεκτικός

ευαίσθητος

ευαίσθητος

Πίνακας 6. Λόγω ανθεκτικότητας των ιών της γρίπης στο oseltamivir προτείνεται τα πιο κάτω σχήμα θεραπείας
Quicktest ή άλλη εργαστηριακή διερεύνηση

Επικρατείς Ιός/Ιοί στην κοινότητα

Προτιμώμενη θεραπεία

Εναλλακτικά (συνδυασμός αντιϊικής θεραπείας)
Δεν έγινε αλλά ισχυρή κλινική υποψία για γρίπη

H1N1 ή άγνωστος

Zanamivir

Oseltamivir + Rimantadine
Δεν έγινε αλλά ισχυρή κλινική υποψία για γρίπη

H3N2 ή B

Oseltamivir ή Zanamivir

Τίποτε
Θετικό για A

H1N1 ή άγνωστος

Zanamivir

Oseltamivir + Rimantadine
Θετικό για A

H3N2 ή B

Oseltamivir ή Zanamivir

Τίποτε
Θετικό για B

Οποιοσδήποτε

Oseltamivir ή Zanamivir

Τίποτε
Θετικό για A+B

H1N1 ή άγνωστος

Zanamivir

Oseltamivir + Rimantadine
Θετικό για A+B

H3N2 ή B

Oseltamivir ή Zanamivir

Τίποτε

Πίνακας 7. Οι κύριες παρενέργειες των αντιϊικών φαρμάκων
Φάρμακο

Ιός

Οδός χορήγησης

Ένδειξη θεραπείας

Ένδειξη προφύλαξης

Παρενέργειες
Oseltamivirb (Tamiflu)

A και B

Από το στόμα

>1 έτους

>1 έτους

Ναυτία, έμετοι
Zanamivir (Relenza)

A και B

Inhalation

>7 ετών

>5 ετών

Βρογχόσπαμος
Amantadinec (Symmetrel)

A

Από το στόμα

>1 έτους

>1 έτους

Ανησυχία ΚΝΣ αιτιολογίας, γαστρεντερικές διαταραχές
Rimantadinec (Flumadine)

A

Από το στόμα

>13 ετών

>1 έτους

Ανησυχία ΚΝΣ αιτιολογίας, γαστρεντερικές διαταραχές

Εγκυμοσύνη.
Είναι γνωστό ότι οι έγκυες αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου για επιπλοκές από την νόσο. Τα φάρμακα oseltamivir και zanamivir ανήκουν στα φάρμακα-PregnancyCategory για τα οποία δεν έχουν γίνει κλινικές μελέτες για να διαπιστωθεί η ασφάλειά τους για την έγκυο. Δεν θα πρέπει όπως να αποτελεί αντένδειξη στην χορήγηση των φαρμάκων αυτών η εγκυμοσύνη. Το oseltamivir θεωρείται ως το φάρμακο εκλογής για την θεραπεία της εγκύου. Ως φάρμακο ΧΜΠ προτείνεται το zanamivir λόγω της περιορισμένης συστηματικής απορρόφησης που παρουσιάζει. Προσοχή θα πρέπει να δίνεται στις έγκυες με προβλήματα από το αναπνευστικό.
Προφυλάξεις για παιδιά που χρειάζονται νοσηλεία.
Ιδιαίτερη φροντίδα και μέτρα υγιεινής θα πρέπει να λαμβάνονται στα παιδιά που εισάγονται στο νοσοκομείο με συμπτώματα γρίπης. Καλή απολύμανση των εκκρίσεων των παιδιών που πάσχουν, απομάκρυνση και απολύμανση επιφανειών που τυχόν ήρθε σε επαφή το παιδί. Σχολαστικό πλύσιμο των χεριών.
Μέτρα ελέγχου.
Εμβόλιο Γρίπης
Δύο εμβόλια γρίπης κυκλοφορούν. Το ένα είναι το τριδύναμο αδρανοποιημένο εμβόλιο γρίπης που περιλαμβάνει 3 στελέχη του ιού (Α Η3Ν2, Α Η1Ν1 και τον ιό Β). Αυτό είναι που κυκλοφορεί και στην Κύπρο, και χορηγείται ενδομυϊκά. Έχει έγκριση από 6 μηνών και πάνω. Το άλλο αποτελείται από τα ίδια στελέχη ιών γρίπης με την διαφορά ότι αυτά είναι ζωντανά αδρανοποιημένα και χορηγείται στο ρινικό βλεννογόνο. Χορηγείται σε ηλικίες από 2 χρονών μέχρι 49 χρονών. Από τα εμβόλια αυτά ένα ή περισσότερα στελέχη αλλάζει κάθε χρόνο, αναλόγως ποια στελέχη του ιού αναμένονται να κυκλοφορήσουν στην νέα περίοδο γρίπης. Επειδή και τα δύο είδη των εμβολίων παρασκευάζονται με καλλιέργεια των ιών σε αυγά, δεν θα πρέπει να χορηγούνται σε άτομα με αλλεργία στο αυγό. Επίσης το εμβόλιο δεν θα πρέπει να χορηγείται σε άτομα με σοβαρή εμπύρετο νόσο ή σε άτομο με ιστορικό Guillain-Barre.
Δόσεις εμβολίου
Τα παιδιά ηλικίας από 6 μηνών έως 9 χρόνων, που δεν είχαν εμβολιαστεί προηγουμένως κατά της γρίπης, θα πρέπει να λάβουν 2 δόσεις του εμβολίου με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 1 μηνός. Εάν ένα παιδί ηλικίας <9χρόνων λάβει 1 δόση του εμβολίου για πρώτη φορά, την επόμενη χρονιά θα πρέπει να εμβολιαστεί με 2 δόσεις. Τις επόμενες χρονιές τα παιδιά αυτά θα εμβολιάζονται μόνο με μια δόση, ασχέτως με τις δόσεις που έλαβαν τις προηγούμενες χρονιές. Τα παιδιά ηλικίας >9 χρόνων λαμβάνουν μόνο 1 δόση του εμβολίου, ασχέτως αν έχουν εμβολιαστεί ή όχι προηγουμένως.

Πίνακας 8. Σχήμα εμβολιασμού
Ηλικία

Δόση, ml

Αρ. δόσεων

Οδός χορήγησης
6 μέχρι 35 μηνών

0.25

1–2*

Ενδομυϊκά
3 μέχρι 8 χρονών

0.5

1–2*

Ενδομυϊκά
Πάνω από 9 χρονών

0.5

1

Ενδομυϊκά
*2 δόσεις αν το παιδί εμβολιάζεται για πρώτη φορά ή αν πήρε 1 δόση την προηγούμενη χρονιά όταν πρωτοεμβολιάστηκε

Προφυλακτική δράση και αποτελεσματικότητα εμβολίου
Η προφύλαξη που παρέχει το τριδύναμο εμβόλιο της γρίπης στα παιδιά ηλικίας >2 χρονών κυμαίνεται από 70-80% με ένα εύρος από 50-95% αναλόγως εάν το στέλεχος που κυκλοφορεί είναι ή όχι συγγενικό με αυτό του εμβολίου. Η προστατευτική δύναμη του εμβολίου για τις ηλικίες <2 χρόνων είναι σαφώς πιο μικρή. Η προστατευτική δράση του εμβολίου για λοιμώξεις του αναπνευστικού δεν μπορεί να εκτιμηθεί στα παιδιά, λόγω των πολλαπλών λοιμώξεων που παρουσιάζουν την περίοδο της γρίπης. Η διάρκεια δράσης του εμβολίου είναι 1 χρόνος.
Συγχορήγηση με άλλα εμβόλια
Το εμβόλιο της γρίπης μπορεί να χορηγηθεί μαζί με άλλα εμβόλια, είτε περιέχοντα ζωντανούς αδρανοποιημένους ιούς ή όχι.
Οδηγίες για αντιγριπικό εμβολιασμό
Ο εμβολιασμός με το εμβόλιο της γρίπης αρχίζει από την στιγμή που αυτό είναι διαθέσιμο και επεκτείνεται μέχρι και πέραν του Φεβρουαρίου. Κύρια ενδείκνυται να γίνεται σε όλα τα παιδιά από ηλικίας 6 μηνών μέχρι και 18 χρόνων, σε όλα τα άτομα που έρχονται σε επαφή με παιδιά από 0 ηλικία έως 59 μηνών, σε όλους του ενήλικες από 50 χρόνων και άνω και στα άτομα που ασχολούνται με την υγεία (νοσηλευτικό προσωπικό και γιατρούς). Επιπλέον με το εμβόλιο της γρίπης θα πρέπει να εμβολιάζονται και τα άτομα ηλικίας από 19 έως 49 χρόνων, με τα πιο κάτω προβλήματα υγείας:
*Άσθμα ή άλλα χρόνια αναπνευστικά προβλήματα πχ ινοκυστική νόσος
*Καρδιοπάθειες
*Σύνδρομα ανοανεπάρκειας
*HIV
*Δρεπανοκυτταρική αναιμία καθώς και λοιπές αιμοσφαιρινοπάθειες
*Νοσήματα που απαιτούν μακροχρόνια αγωγή με ασπιρίνη
*ΧΝΑ
*Χρόνια μεταβολικά νοσήματα πχ ΣΔ
*Διανοητική ανεπάρκεια, νοσήματα ΚΝΣ.
Πρόσθετες προφυλάξεις.
Σε παιδιά που λαμβάνουν ΧΜΘ λόγω νεοπλάσματος θα πρέπει να εμβολιάζονται με το εμβόλιο τουλάχιστον 3 βδομάδες μετά το πέρας της ΧΜΘ και εφ’ όσον τα ουδετερόφιλα και λεμφοκύτταρα τους είναι >1000/μL. Το εμβόλιο θα πρέπει να χορηγείται απαραιτήτως σε όλα τα μέλη οικογένειας που έχουν παιδί με ανοσοανεπάρκεια, οποιασδήποτε αιτιολογίας. Τα άτομα που λαμβάνουν υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών μπορεί να αντιδράσουν λιγότερο στο εμβόλιο. Γι’ αυτό και θα πρέπει να αναβάλλεται αυτό για το διάστημα που το παιδί λαμβάνει τις υψηλές δόσεις των κορτικοστεροειδών.
Κύηση.
Οι γυναίκες που προγραμματίζουν εγκυμοσύνη θα πρέπει να εμβολιάζονται κατά την διάρκεια του Φθινοπώρου, γιατί όπως είναι γνωστό η εγκυμοσύνη αποτελεί κατάσταση υψηλού κινδύνου για την νόσο. Το εμβόλιο ΤΙV είναι ακίνδυνο για την έγκυο σε οποιοδήποτε στάδιο της κύησης.
Άτομα που συμβιούν με υψηλού κινδύνου ασθενείς
Προκειμένου να προφυλαχτούν τα παιδιά ηλικίας <60 μηνών (5 χρόνων) θα πρέπει να εμβολιάζονται και όλα τα άτομα που έρχονται σε επαφή μαζί τους επομένως όλα τα μέλη της οικογένειάς τους. Επιπλέον ο εμβολιασμός της εγκύου θα αποβεί πολύ ωφέλιμος για το έμβρυο, επειδή αντισώματα κατά των ιών θα περάσουν διαπλακουντιακά στο έμβρυο, προστατεύοντάς το ακόμα και μετά την γέννησή του. Ο μητρικός θηλασμός δεν αποτελεί αντένδειξη για το εμβόλιο της γρίπης.
Αντιδράσεις, επιπλοκές και αντενδείξεις
Αδρανοποιημένο εμβόλιο γρίπης
Το εμβόλιο δεν προκαλεί νόσηση (Γρίπη), αφού περιέχει σκοτωμένα και μη λοιμώδη σωματίδια του ιού. Κύριες παρενέργειες είναι το τοπικό οίδημα και ο πόνος, και ίσως ο πυρετός. Μπορεί ακόμα να εκδηλωθούν συμπτώματα όπως ναυτία, ληθαργικότητα, κεφαλαλγία, μυαλγίες και ρίγη, συμπτώματα που εκδηλώνονται σπάνια. Κατά πόσο ο εμβολιασμός ατόμου που πέρασε GuillainBarresyndrome (GBS) μπορεί να προκαλέσει υποτροπή της νόσου δεν είναι γνωστό. Όμως είναι καλό το άτομο με GBS, να καθυστερήσει τον εμβολιασμό με την γρίπη για διάστημα τουλάχιστον 6 βδομάδων από το πέρας της νόσου.
Χημειοπροφύλαξη (ΧΜΠ): Μια σταθμισμένη μέθοδος προστασίας των παιδιών, έναντι της Γρίπης
Λόγω της αυξανόμενης ανθεκτικότητας του ιού στα αντιϊικά φάρμακα, κύρια στο oseltamivir και στις αδαμαντάνες, ΧΜΠ θα πρέπει να χορηγείται στις πιο κάτω περιπτώσεις:
*Για την προστασία παιδιών υψηλού κινδύνου που είναι ανεμβολίαστα και που ήρθαν σε επαφή με επιβεβαιωμένο κρούσμα, για το διάστημα των 2 βδομάδων από τον εμβολιασμό τους, με σκοπό να τους δοθεί η δυνατότητα να αναπτύξουν αντισώματα
*Προστασία παιδιών υψηλού κινδύνου με αντένδειξη εμβολιασμού πχ αλλεργία στο αυγό
*Προστασία ατόμων που έχουν στην οικογένεια ανοσοκατασταλμένο άτομο
*Προστασία ανοσοκατασταλμένου ατόμου που είναι αμφίβολή η αντίδρασή του στον εμβολιασμό
*Προστασία ξεσπάσματος ενδημίας σε ιδρύματα
*Προστασία των παιδιών υψηλού κινδύνου που παρ’ όλο που εμβολιάστηκαν ο ιός της επιδημίας είναι εντελώς διαφορετικός με αυτό του εμβολίου.
Πρέπει να τονιστεί ότι η ΧΜΠ δεν επηρεάζει την ανοσοαπάντηση από το εμβόλιο.
ACKNOWLEDGEMENTS
This AAP policy statement was prepared in parallel with the CDC recommendations and reports. Much of this statement is based on literature reviews, analyses of unpublished data, and deliberations of CDC staff in collaborations with the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Influenza Working Group, with liaison from the AAP.