Μεσογειακή αναιμία (θαλασσαιμία): Συμπτώματα, αιτίες και θεραπεία

Ass Prof Dr med Νίκος Μακρίδης MD,PhD
Παιδίατρος

Η μεσογειακή αναιμία ή θαλασσαιμία (γνωστή παλαιότερα ως αναιμία του Cooley) είναι μια κληρονομική μορφή βαριάς αναιμίας. Όταν κάποιος έχει μεσογειακή αναιμία δεν μπορεί να παράγει αρκετή αιμοσφαιρίνη στον μυελό των οστών, μια  πρωτεΐνη που υπάρχει στα ερυθρά αιμοσφαίρια και μεταφέρει το οξυγόνο από τους πνεύμονες στους ιστούς.

Η ασθένεια χαρακτηρίζεται όχι μόνο από μειωμένη μεταφορά οξυγόνου στους ιστούς, αλλά και από  υπερβολική συγκέντρωση σιδήρου σε διάφορα όργανα του σώματος, η οποία με το πέρασμα του χρόνου μπορεί να προκαλέσει βλάβες στην καρδιά, το συκώτι και στους αδένες του οργανισμού. Μέχρι σήμερα δεν έχει βρεθεί αποτελεσματική θεραπεία για τη μεσογειακή αναιμία ωστόσο η γονιδιακή θεραπεία φαίνεται να αποτελεί μια υποσχόμενη μέθοδο. Η αντιμετώπιση των ασθενών περιλαμβάνει σήμερα συχνές μεταγγίσεις αίματος (1-2 το μήνα) αποσιδήρωση και ειδικά φάρμακα.

Το μέσο ερυθρό αιμοσφαίριο περιέχει 350 εκατομμύρια μόρια αιμοσφαιρίνης, καθένα από τα οποία μπορεί να μεταφέρει 4 μόρια οξυγόνου. Η σύνθεση της αιμοσφαιρίνης εξαρτάται από τα γονίδια του οργανισμού μας. Στην περίπτωση που κάποια γονίδια είναι παθολογικά, η δομή ή η ποσότητα της αιμοσφαιρίνης δεν είναι η σωστή με αποτέλεσμα η παροχή οξυγόνου προς τους ιστούς να είναι μικρότερη, μια κατάσταση που ονομάζεται αναιμία. Η μεσογειακή αναιμία αποτελεί ποσοτική βλάβη. Αφορά μειωμένη σύνθεση των σφαιρινών που αποτελούν την αιμοσφαιρίνη (ενώ αντίθετα στη δρεπανοκυτταρική αναιμία υπάρχει ποιοτική βλάβη).Οι βασικές επιπτώσεις της μεσογειακής αναιμίας είναι ωχρότητα, ατονία και προβλήματα στην ανάπτυξη του σκελετού. Τα συμπτώματα εκδηλώνονται συνήθως μετά τον πρώτο χρόνο ζωής του παιδιού.

Το “στίγμα”

Η μεσογειακή αναιμία μεταδίδεται στο παιδί από τους γονείς οι οποίοι είναι φορείς των παθολογικών γονιδίων. Οι γονείς που είναι φορείς έχουν το λεγόμενο «στίγμα», αν και ο όρος αυτός δεν χρησιμοποιείται πλέον. Οι φορείς του στίγματος της μεσογειακής αναιμίας λέγονται σήμερα ετεροζυγώτες.

Οι ετεροζυγώτες συνήθως δεν παρουσιάζουν συμπτώματα της ασθένειας ούτε χρειάζεται να παίρνουν κάποια φάρμακα. Πάντως, στο αίμα τους υπάρχει μειωμένη συγκέντρωση σιδήρου καθώς έχουν μια γενετική ανωμαλία. Έτσι εμφανίζεται συνήθως μια ήπια αναιμία και υποχρωμία (παρατηρείται χαμηλός αιματοκρίτης, γύρω στο 30, ενώ ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι ελαφρά αυξημένος). Μια εξέταση αίματος που ονομάζεται ηλεκτροφόρηση μπορεί εύκολα να δείξει εάν κάποιος είναι φορέας της μεσογειακής αναιμίας.

Η θαλασσαιμία είναι ιδιαίτερα συνδεδεμένη με τους λαούς της Μεσογείου, τους Άραβες και τους Ασιάτες. Στην Ευρώπη, τα μεγαλύτερα ποσοστά φορέων εντοπίζονται στην Ελλάδα, την Κύπρο, τις ακτές της Τουρκίας αλλά και σε τμήματα της Ιταλίας.

Στην Κύπρο  οι φορείς της μεσογειακής αναιμίας  είναι αρκετοί και αγγίζουν το 15-20 %.

Στην Ελλάδα η συχνότητα είναι επίσης υψηλή και αγγίζει το 8% (κατά μέσο όρο) του πληθυσμού. Σε ορισμένες περιοχές φτάνει το 15% ή και περισσότερο. Το “στίγμα” της μεσογειακής αναιμίας, εντοπίζεται σε γεωγραφικές περιοχές που θεωρείται ότι στην αρχαιότητα ήταν συνδεδεμένες με την ενδημικότητα της ελονοσίας, δηλαδή σε υγρά κλίματα.

Ας υποθέσουμε ότι και οι δύο γονείς έχουν το στίγμα. Όταν η μητέρα παράγει ένα ωάριο, αυτό είναι είτε φυσιολογικό είτε θαλασσαιμικό. Όταν ο πατέρας παράγει σπερματοζωάρια, τα μισά είναι φυσιολογικά και τα άλλα μισά θαλασσαιμικά. Αν φυσιολογικό ωάριο συναντήσει φυσιολογικό σπερματοζωάριο, το παιδί θα είναι εντελώς φυσιολογικό (πιθανότητα 25%). Αν θαλασσαιμικό ωάριο συναντηθεί με ένα θαλασσαιμικό σπερματοζωάριο (πιθανότητα 25%) το παιδί θα φέρει τη μείζων θαλασσαιμία, δηλαδή θα εκδηλώσει τη νόσο. Άτομα με μείζονα θαλασσαιμία έχουν δύο παθολογικά γονίδια για την αιμοσφαιρίνη, ένα από κάθε γονέα. Αυτό εννοούμε όταν αναφερόμαστε στη μεσογειακή αναιμία.

Περίπου 650 Κύπριοι πάσχουν σήμερα από μεσογειακή αναιμία και κάθε χρόνο έχουμε περίπου 0-1 νέα γέννηση με τη νόσο αλλά κάποτε η ασθένεια ήταν πολύ πιο συχνή. Στη μείωση της πάθησης έχει βοηθήσει η συμβουλευτική προσέγγιση ,το υπερηχογράφημα της εγγύου,οι βιοχημικές εξετάσεις πού στέλνονται κατά την εγκυμοσύνη αλλά και ο προγεννητικός έλεγχος στο έμβρυο . Ο προγεννητικός έλεγχος είναι μια εξέταση που γίνεται στο πρώτο τρίμηνο της κύησης με βιοψία τροφοβλάστης (λήψη κυττάρων από τον πλακούντα) ή στο δεύτερο τρίμηνο με αμνιοκέντηση (λήψη κυττάρων από το αμνιακό υγρό). Εάν το έμβρυο έχει μεσογειακή αναιμία, οι γονείς ενημερώνονται και αποφασίζουν αν θα διακόψουν την εγκυμοσύνη.

Η θαλασσαιμία χωρίζεται σε κατηγορίες ανάλογα με το ποια σφαιρίνη παράγεται σε χαμηλότερες ποσότητες από τις φυσιολογικές. Η φυσιολογική αιμοσφαιρίνη αποτελείται από τέσσερις πολυπεπτιδικές αλυσίδες, δύο α και δύο β συντεταγμένες σε ένα τετραμερές. Οι πάσχοντες από θαλασσαιμία παράγουν μειωμένη είτε την α είτε την β σφαιρίνη. Στην α-θαλασσαιμία παράγεται μειωμένη ποσότητα α-σφαιρίνης, ενώ στη β-θαλασσαιμία παράγεται μειωμένη ποσότητα α-σφαιρίνης.

Πιο αναλυτικά, στην α-θαλασσαιμία εμπλέκονται 2 στενά συνδεόμενα γονίδια, το HBA1 και το HBA2 τα οποία βρίσκονται στο χρωμόσωμα 16. Υπάρχουν 4 είδη α-θαλασσαιμιών: ετερόζυγη α-Μεσογειακή αναιμία 2 (μετάλλαξη στο 1 από τα α-γονίδια), ετερόζυγη α-Μεσογειακή αναιμία 1 (μετάλλαξη σε 2 α-γονίδια), αιμοσφαιρινοπάθεια Η (μετάλλαξη στα 3 από τα 4 α-γονίδια) και ο εμβρυϊκός ύδρωπας (μετάλλαξη και στα 4 α-γονίδια) που είναι θανατηφόρος.

Η β-μεσογειακή αναιμία προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο HBB που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 11. Η σοβαρότητα της νόσου εξαρτάται από τη φύση της μετάλλαξης. Οι μεταλλάξεις αυτές έχουν ως συνέπεια τη μειωμένη παραγωγή β-αλυσίδων, με αποτέλεσμα η περίσσεια των α-αλυσίδων να σχηματίζει τετραμερή με σφαιρίνες δ ή γ, σχηματίζοντας αντίστοιχα τις αιμοσφαιρίνες Α2 και F. Οι β-θαλασσαιμίες είναι περισσότερο συχνές.

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα της μεσογειακής αναιμίας περιγράφηκαν αρχικά από τον παιδίατρο Thomas Cooley ο οποίος στη δεκαετία του 1930 μελέτησε τέσσερα παιδιά Ελληνικής και Ιταλικής καταγωγής που παρουσίαζαν τα ίδια συμπτώματα. Είχαν βαριά αναιμία, διογκωμένο σπλήνα και συκώτι, καθυστέρηση στην ανάπτυξη και χαρακτηριστική όψη στο πρόσωπο (λόγω του ίκτερου). Τα πρώτα συμπτώματα εμφανίζονται στην ηλικία των 3-4 μηνών μαζί με βαριά αναιμία. Στη συνέχεια, ανάλογα με τη θεραπεία που θα κάνει το παιδί, μπορεί να παρουσιάσει τα πιο κάτω συμπτώματα:

• Ίκτερο.
• Μεγάλο συκώτι και σπλήνα. Ο σπλήνας μπορεί να χρειασθεί να αφαιρεθεί εάν υπάρχει εκδήλωση υπερσπληνισμού.
• Χολολιθίαση.
• Χαρακτηριστικό πρόσωπο (προεξέχουν τα κόκαλα που είναι κάτω από τα μάτια(ζυγωματικά) και χάλκινο χρώμα).
• Καθυστέρηση στην ανάπτυξη.
• Ορμονικές διαταραχές όπως υποθυρεοειδισμό, διαταραχές των παραθυρεοειδών αδένων (αδένες που ρυθμίζουν το ασβέστιο του σώματος), σακχαρώδη διαβήτη, οστεοπόρωση, καθυστέρηση στην έναρξη της εφηβείας και διαταραχές της γονιμότητας.
• Βλάβη στην καρδιά που οδηγεί σε καρδιακή ανεπάρκεια.
• Απλαστικές κρίσεις μετά από λοίμωξη από τον παρβοιό Β19.

Με τους σύγχρονους τρόπους θεραπείας, τα παραπάνω συμπτώματα έχουν περιοριστεί κατά πολύ και οι ασθενείς ζουν ικανοποιητικά. Η βαρύτητα της μεσογειακής αναιμίας, όπως εκφράζεται με την ανάγκη για μεταγγίσεις, ποικίλει από ασθενή σε ασθενή και εξαρτάται από μια σειρά παραγόντων όπως το είδος της μετάλλαξης, τη συνύπαρξη άλλων μεταλλάξεων και τη δυνατότητα να παράγει κάποιος εμβρυική αιμοσφαιρίνη.

Να σημειωθεί ότι μερικοί ασθενείς έχουν την ικανότητα να διατηρούν την αιμοσφαιρίνη τους σε επίπεδα επαρκή χωρίς να καταφεύγουν σε μεταγγίσεις αίματος, ωστόσο, υπάρχει συσσώρευση σιδήρου εξαιτίας εντερικής απορρόφησης. Τελικά, η οστεοπόρωση, η υπερανάπτυξη των οστών και η αρθρίτιδα είναι συχνές στους ασθενείς και εμφανίζονται παραμορφωτικές σκελετικές ανωμαλίες.

Θεραπεία και αποσιδήρωση

Όπως είπαμε, τα άτομα τα οποία έχουν το στίγμα της μεσογειακής αναιμίας (φορείς που δεν εκδηλώνουν την ασθένεια) δεν χρειάζεται να παίρνουν φάρμακα. Πρέπει να γνωρίζουν όμως ότι στο αίμα τους υπάρχει μειωμένη συγκέντρωση σιδήρου κάτι που μπορεί να προκαλεί ήπια αναιμία. Συχνή μέτρηση φερριτίνης και σιδήρου του ορού είναι αναγκαία.

Στην περίπτωση της μεσογειακής αναιμίας (εμφάνιση της νόσου), οι ασθενείς παράγουν μικρά, ευαίσθητα ερυθρά αιμοσφαίρια που καταστρέφονται εύκολα τα οποία αδυνατούν να μεταφέρουν επαρκώς το οξυγόνο. Όπως γίνεται αντιληπτό, η επιβίωση του ασθενούς σε αυτή την περίπτωση εξαρτάται απολύτως από την εξωγενή λήψη αίματος με μετάγγιση.

Οι μεταγγίσεις συνήθως ξεκινούν με τη διάγνωση της νόσου. Η θεραπεία αυτή δεν είναι εύκολη στην εφαρμογή της γιατί απαιτεί συχνές προσελεύσεις στο νοσοκομείο για 3-4 ώρες κάθε 15-20 ημέρες. Προτιμάται φρέσκο αίμα, ηλικίας κάτω των 7 ημερών γιατί έχει μεγαλύτερο χρόνο επιβίωσης και καλύτερη οξυγόνωση. Με αυτό τον τρόπο, η αιμοσφαιρίνη του ασθενούς να διατηρείται σε ικανοποιητικό επίπεδο (10 g/dl).

Παρά το ότι οι μεταγγίσεις ωφελούν τα άτομα με θαλασσαιμία, επιβαρύνουν τον οργανισμό με υπερβολική ποσότητα σιδήρου, κάτι που είναι βλαβερό για πολλά ζωτικά όργανα (καρδιά, συκώτι, ενδοκρινείς αδένες).

Η υπερφόρτωση σιδήρου ή αιμοσιδήρωση, είναι μια δυνητικά απειλητική για τη ζωή κατάσταση, η οποία μπορεί να αναπτυχθεί μετά από 10 μόλις μεταγγίσεις αίματος. Ο οργανισμός δεν διαθέτει έναν εγγενή μηχανισμό απομάκρυνσης της περίσσειας σιδήρου η οποία σπάνια προκαλεί ορατά συμπτώματα μέχρι να συμβεί κάποια σοβαρή βλάβη (παλαιότερα το συχνότερο αίτιο θανάτου όσων έπασχαν από μεσογειακή αναιμία ήταν η καρδιακή ανεπάρκεια).

Οι ασθενείς με αιμοσιδήρωση χρειάζονται θεραπεία για την απομάκρυνση του σιδήρου με χηλικούς παράγοντες. Σήμερα είναι εφικτή η πλήρης αποσιδήρωση του οργανισμού των ασθενών και αυτό τους επιτρέπει να ζήσουν μια φυσιολογική ζωή (υπάρχουν χάπια που έχουν θεαματικά αποτελέσματα).

Οι συνήθεις εξετάσεις για την αιμοσιδήρωση είναι οι εξής:

Φερριτίνη ορού. Επίπεδα φερριτίνης μεγαλύτερα από 2500 ng/ml σχετίζονται με σημαντικό κίνδυνο καρδιακής νόσου και θανάτου. Επίπεδα ίσα ή μεγαλύτερα από 1000 ng/ml σχετίζονται ενδεχομένως με βλάβες οργάνων.

Συγκέντρωση σιδήρου στο ήπαρ (LIC). Επειδή το συκώτι είναι το κύριο σημείο αποθήκευσης σιδήρου, η συγκέντρωση σιδήρου στο συκώτι (LIC) αποτελεί τυπική μέθοδο μέτρησης του συνολικού σιδήρου του οργανισμού. Είναι επίσης ένας αξιόπιστος προγνωστικός δείκτης των κινδύνων που αντιμετωπίζει ένας ασθενής λόγω της αιμοσιδήρωσης. Η LIC μετράται συνήθως με ένα δείγμα βιοψίας ήπατος αλλά και η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι μια αποδεκτή μέθοδος.

Προσυμπτωματικός έλεγχος μέσω μαγνητικής τομογραφίας (MRI). Η μαγνητική τομογραφία έχει αποδειχθεί πως είναι ένα αποτελεσματικό και μη επεμβατικό εργαλείο για την ανίχνευση και τον ποσοτικό προσδιορισμό του σιδήρου, τόσο στην καρδιά όσο και στο συκώτι.

Γονιδιακή θεραπεία και βλαστοκύτταρα

Σήμερα, οι ελπίδες για την οριστική θεραπεία της μεσογειακής αναιμίας στηρίζονται στη γονιδιακή θεραπεία. Σκοπός είναι η εισαγωγή υγιούς γονιδίου που κωδικοποιεί την σύνθεση των αλυσίδων σε επαρκή αριθμό ερυθρών αιμοσφαιρίων ώστε να συντίθεται φυσιολογική πλέον αιμοσφαιρίνη σε ικανοποιητικές ποσότητες. Το εγχείρημα είναι αρκετά δύσκολο αλλά ήδη οι επιστήμονες σημείωσαν επιτυχίες.

Σύμφωνα με δημοσίευση στην επιθεώρηση «Νature», ένας νεαρός άνδρας έχει θεραπευτεί από τη μεσογειακή αναιμία μέσω γονιδιακής θεραπείας. Οι επιστήμονες έλαβαν βλαστοκύτταρα του μυελού των οστών του ασθενούς τα οποία και υπέβαλαν σε ειδική επεξεργασία «επιδιόρθωσης» στο εργαστήριο με εισαγωγή ενός κατάλληλου γονιδίου. Στη συνέχεια τα κύτταρα επανεγχύθηκαν στον οργανισμό του. Τα αποτελέσματα της θεραπείας φάνηκαν έπειτα από μερικούς μήνες. Σήμερα, ο νεαρός άνδρας που έχει καταγωγή από το Βιετνάμ και την Ταϊλάνδη συνεχίζει να μην έχει ανάγκη για μεταγγίσεις, ενώ ζει μια φυσιολογική ζωή και εργάζεται. Οι γιατροί που διεξήγαγαν τη διαδικασία τονίζουν ότι τα θετικά αυτά αποτελέσματα πρέπει να επιβεβαιωθούν μέσα από εφαρμογή της διαδικασίας και σε άλλους ασθενείς.

Να σημειωθεί ότι για τις μέχρι σήμερα γονιδιακές θεραπείες έχουν χρησιμοποιηθεί ιοί, οι οποίοι έχουν την ικανότητα να εισάγουν στα βλαστοκύτταρα του αίματος των ασθενών τα φυσιολογικά γονίδια, τα οποία στη συνέχεια παράγουν τη φυσιολογική αιμοσφαιρίνη στην περίπτωση της μεσογειακής αναιμίας (ή διατηρούν το σχήμα των ερυθρών αιμοσφαιρίων στις περιπτώσεις της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας). Μερικοί εκ των ιών που χρησιμοποιήθηκαν αποδείχτηκε στην πορεία ότι δεν ήταν ασφαλείς για τον ασθενή, επειδή παραμένουν μόνιμα στο γονιδίωμά του και η απομάκρυνση τους ισοδυναμεί με επανεμφάνιση της νόσου. Για το λόγο αυτό για κάποια χρόνια είχε σταματήσει η χρήση τους και οι έρευνες στράφηκαν προς ασφαλέστερα μέσα μεταφοράς υγιών γονιδίων μέσα στο γονιδίωμα των αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων.

Η γονιδιακή θεραπεία με βλαστοκύτταρα  στην περίπτωση της μεσογειακής αναιμίας αποτελεί μια πολλά υποσχόμενο μέθοδο θεραπείας. Πάντως, η εμπειρία της γονιδιακής θεραπείας έχει δείξει ότι όλοι οι ασθενείς δεν ανταποκρίνονται το ίδιο στη θεραπεία επειδή ο μεταφορέας του υγιούς γονιδίου δεν καταφέρνει να ενσωματωθεί στο παθολογικό γονιδίωμα.

Ass Prof Dr med Νίκος Μακρίδης MD,PhD

Παιδίατρος, Διδάκτωρ πανεπιστημίου Βιέννης-Αυστρίας

Επίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής,Παιδιατρικής αιματολογίας,Παιδιατρικής ογκολογίας St. George’s University of London Medical School, Πανεπιστήμιο Λευκωσίας

http://drmakrides.blogspot.com.cy, drmakrides@cablenet.com.cy