Μητρικός Θηλασμός και η χρήση του Ανθρώπινου Γάλακτος

Πρόληψης Νοσημάτων (the Centers for Disease Control and Prevention) και από την Εθνική Επιτροπή (The Joint Commission ) εμπλέκονται στην διευκόλυνση των πρακτικών του μητρικού θηλασμού στα νοσοκομεία και στις κοινότητες των Ηνωμένων Πολιτειών. Οι Παιδίατροι έχουν αποφασιστικό ρόλο να παίξουν στα ιατρεία τους και στην κοινότητα σαν συνήγοροι του θηλασμού, επομένως πρέπει να είναι γνώστες των κινδύνων για την υγεία από τον μη θηλασμό, των οικονομικών ωφελημάτων του θηλασμού για την κοινωνία, και των τεχνικών για αντιμετώπιση και υποστήριξη της θηλάζουσας δυάδας . Στο «Ο ρόλος των επιχειρήσεων στο μητρικό θηλασμό» καταγράφει με λεπτομέρεια πως μπορούν οι μητέρες να διατηρήσουν την γαλουχία στο χώρο εργασία τους και τα οφέλη των εργοδοτών οι οποίοι διευκολύνουν την πρακτική αυτή.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Έχουν περάσει 6 χρόνια από την δημοσίευση της τελευταίας Στρατηγικής για τον θηλασμό από την Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής. Πρόσφατα δημοσιευμένες έρευνες και βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις έχουν ενισχύσει το συμπέρασμα ότι ο θηλασμός και το μητρικό γάλα συνιστούν σημεία αναφοράς για τα φυσιολογικά πρότυπα της βρεφικής σίτισης και διατροφής. Η παρούσα Δήλωση ανανεώνει τις επιστημονικές αποδείξεις για αυτό το συμπέρασμα και χρησιμεύει σαν βάση για τις δημοσιεύσεις της ΑΑΠ που εκθέτουν την διαχείριση του μητρικού θηλασμού και της βρεφικής διατροφής, συμπεριλαμβανομένων του Εγχειριδίου μητρικού θηλασμού για ιατρούς,2 του Δείγματος Νοσοκομειακής Στρατηγικής Θηλασμού για τα Νεογέννητα,3 του προγράμματος σπουδών των ειδικευόμενων της ΑΑΠ,4 και τα Εργαλεία για Ασφαλή και Υγιή Αρχή στη Ζωή της ΑΑΠ.5 Η ΑΑΠ επαναβεβαιώνει τις συστάσεις της για αποκλειστικό θηλασμό για 6 μήνες, ακολουθεί ο θηλασμός με την εισαγωγή συμπληρωματικών τροφών και συνεχίζεται μέχρι τον πρώτο χρόνο ή και περισσότερο, όπως είναι αμοιβαία επιθυμητό από μητέρα και βρέφος.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Πληροφορίες για την συχνότητα και τις πρακτικές του θηλασμού στις ΗΠΑ είναι διαθέσιμες από τα δεδομένα ποικίλων κυβερνητικών πηγών, όπως τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC), την Εθνική Στατιστική Εμβολιασμών,6 το NHANES,7 τις Περιγεννητικές Πρακτικές και Βρεφική Διατροφή και Φροντίδα.8 Λαμβάνοντας υπόψη αυτά τα δεδομένα και άλλα το CDC δημοσιεύει την «Κάρτα Αναφοράς του Μητρικού Θηλασμού» η οποία τονίζει τον βαθμό προόδου που έχει επιτευθεί πάνω στους στόχους για το θηλασμό του Προγράμματος Υγιείς Άνθρωποι 2010 (Healthy People 2010) όπως και του Προγράμματος 2020 (Healthy People 2020).9-11 (Πίνακας 1)

Η συχνότητα έναρξης θηλασμού για το σύνολο του πληθυσμού των ΗΠΑ, βασισμένη στα τελευταία δεδομένα της Εθνικής Στατιστικής Εμβολιασμών, είναι 75%.11Όμως η συνολική αυτή συχνότητα, συγκαλύπτει κλινικά σημαντικές κοινωνικο-γεωγραφικές και πολιτισμικές διαφορές. Για παράδειγμα, η συχνότητα έναρξης θηλασμού για τον Ισπανόφωνο και Λατίνο-αμερικάνικο πληθυσμό ήταν 80.6%, ενώ για τους Μη-Ισπανόφωνους μαύρους και τους Αφρο-Αμερικανούς, ήταν 58.1%. Μεταξύ των μητέρων των χαμηλών εισοδηματικών στρωμάτων (που λαμβάνουν μέρος στο ειδικό επιδοματικό πρόγραμμα διατροφής για γυναίκες, βρέφη και παιδιά [WIC]), η συχνότητα έναρξης θηλασμού ήταν 67.5%, αλλά για εκείνες με μεγαλύτερο εισόδημα, που δεν δικαιούνται WIC, ήταν 84.6%.12 Η συχνότητα έναρξης θηλασμού στις χαμηλού εισοδήματος μη Ισπανόφωνες μαύρες ήταν 37%.7 Παρόμοιες μεγάλες διαφορές σχετίζονται και με την ηλικία. Μητέρες νεώτερες των 20 έχουν συχνότητα έναρξης θηλασμού 59.7%, ενώ στις μητέρες πάνω από 30 είναι 79.3%. Η χαμηλότερη συχνότητα έναρξης παρατηρείται στις μη Ισπανόφωνες μαύρες κάτω των 20 χρονών και είναι 30%.7

Αν και κατά την τελευταία δεκαετία υπήρξε μία μέτρια αύξηση στη συχνότητα «οποιουδήποτε θηλασμού» στους 3 και 6 μήνες, σε καμία από τις υποομάδες δεν έχουν επιτευχθεί οι στόχοι του Healthy People 2010. Για παράδειγμα, η συχνότητα «οποιουδήποτε θηλασμού» στους 6 μήνες για όλον τον πληθυσμό των ΗΠΑ ήταν 43%, η συχνότητα για τις Ισπανόφωνες ή Λατίνες ήταν 46%, και των μη Ισπανοφώνων μαύρων ή Αφρο-Αμερικανών μόνο 27.5%. Η συχνότητα του αποκλειστικού θηλασμού για 6 μήνες είναι ακόμη πιο απομακρυσμένη από τους στόχους

του Healthy People 2010, με μόνο 13% του πληθυσμού να εκπληρούν τις συστάσεις.

Έτσι, φαίνεται ότι αν και η συχνότητα έναρξης του θηλασμού πλησιάζει τους στόχους του Healthy People 2010, οι στόχοι της διάρκειας οποιουδήποτε θηλασμού και αποκλειστικού θηλασμού δεν έχουν κατορθωθεί. Επί πλέον, 24% των μαιευτηρίων προμηθεύουν με συμπληρώματα εμπορικών βρεφικών γαλάτων σαν γενική πρακτική, κατά τις πρώτες 48 ώρες.

Αυτές οι παρατηρήσεις έχουν οδηγήσει στο συμπέρασμα ότι οι μεγάλες αυτές διαφορές στη συχνότητα θηλασμού οφείλονται επίσης στις ποικίλες ρουτίνες των νοσοκομείων , ανεξάρτητα του πληθυσμού που εξυπηρετούν. Γι’αυτό, είναι φανερό ότι χρειάζεται να δοθεί μεγαλύτερη έμφαση στη βελτίωση και αξιολόγηση των νοσοκομειακών πρακτικών ώστε να επιτευχθούν οι νεότεροι στόχοι του 2020.

Πίνακας 1

Οι στόχοι του Προγράμματος HealthyPeople για το 2010 και το 2020(%)

Οποιοσδήποτε θηλασμός

Για κάποιο χρόνο                       75.0                      75                         81.9

6 μήνες                                    43.8                      50                         60.5

Ι χρόνο                                     22.4                      25                         34.1

Αποκλειστικός θηλασμός           

Για 3 μήνες                               33.5                      40                         44.3

Για 6 μήνες                               13.8                      17                         23.7

Στήριξη στο τόπο εργασίας        25                         —–                      38.0

Χρήση φόρμουλας                     25.6                      —–                      15.6

ΤΑ ΕΠΑΚΟΛΟΥΘΑ ΓΙΑ ΤΟ ΒΡΕΦΟΣ

Θέματα μεθοδολογίας

Ο μητρικός θηλασμός επιφέρει βελτιωμένα αποτελέσματα στην υγεία του βρέφους και της μητέρας τόσο στον αναπτυγμένο όσο και στον αναπτυσσόμενο κόσμο. Έχουν εγερθεί μείζονα θέματα μεθοδολογίας ως προς την ποιότητα μερικών από αυτές τις μελέτες, ειδικά όσον αφορά το μέγεθος των υπό διερεύνηση πληθυσμών, την ποιότητα της συλλογής των δεδομένων, την ανεπαρκή προσαρμογή των αποτελεσμάτων των μεταβλητών, την απουσία διάκρισης ανάμεσα σε «οποιοδήποτε θηλασμό» και «αποκλειστικό θηλασμό», και την απουσία καθορισμένης αιτιολογικής σχέσης ανάμεσα στον θηλασμό και το ειδικό αποτέλεσμα. Επιπρόσθετα, υπάρχουν ενδογενή πρακτικά και ηθικά ζητήματα που παρεμποδίζουν τη διεξαγωγή προοπτικών τυχαιοποιημένων παρεμβατικών κλινικών δοκιμών διαφόρων μεθόδων διατροφής. Γι’ αυτόν τον λόγο, η πλειονότητα της δημοσιευμένης βιβλιογραφίας αποτελείται από πληθυσμιακές μελέτες παρατήρησης και συστηματικές ανασκοπήσεις/μετα-αναλύσεις.

Μέχρι σήμερα, η πλέον περιεκτική δημοσίευση που ανασκοπεί και αναλύει την δημοσιευμένη επιστημονική βιβλιογραφία η οποία συγκρίνει τον μητρικό θηλασμό με την διατροφή με εμπορική βρεφική φόρμουλα όσον αφορά σε σχέση με τα επακόλουθα πάνω στην υγεία, είναι η αναφορά που έχει ετοιμαστεί από τα Κέντρα Τεκμηριωμένης Πρακτικής του Γραφείου για την Έρευνα και Ποιότητα στην Υγεία (Evidence-based Practice Centers of the Agency for Healthcare Research and Quality [AHRQ]), του Υπουργείου Υγείας των ΗΠΑ, με τίτλο Μητρικός Θηλασμός και Επακόλουθα στην Υγεία Μητέρας και Βρέφους στον Αναπτυγμένο Κόσμο.13 Οι ακόλουθες παράγραφοι συνοψίζουν και εκσυγχρονίζουν τις μετά-αναλύσεις του AHRQ και παρέχουν μίαν εκτεταμένη ανάλυση των συνεπειών πάνω στην υγεία.

Ο πίνακας 2 συνοψίζει τη δοσο-εξαρτώμενη σχέση ανάμεσα στη διάρκεια του θηλασμού και τη προστασία που παρέχει.

Λοιμώξεις του Αναπνευστικού και Μέση Ωτίτιδα

Ο κίνδυνος νοσοκομειακής περίθαλψης για λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού κατά το πρώτο χρόνο ζωής ελαττώνεται κατά 72%, αν το βρέφος θηλάζει αποκλειστικά για περισσότερο από 4 μήνες.13,14 Βρέφη που θηλάζουν αποκλειστικά για 4 με 6 μήνες έχουν τέσσερις φορές μεγαλύτερο κίνδυνο πνευμονίας από εκείνα που θηλάζουν αποκλειστικά πάνω από 6 μήνες.15 Η σοβαρότητα (διάρκεια νοσηλείας στο νοσοκομείο και η ανάγκη χρήσης οξυγόνου) της βρογχιολίτιδας από αναπνευστικό συγκυτιακό ιό ελαττώνεται κατά 74% στα βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για 4 μήνες σε σύγκριση με εκείνα που δεν θήλασαν ποτέ ή που δεν θήλασαν αποκλειστικά.16 Οποιοσδήποτε θηλασμός σε σύγκριση με αποκλειστική σίτιση με εμπορική βρεφική φόρμουλα μειώνει την συχνότητα εμφάνισης της μέσης ωτίτιδας κατά 23%.13 Αποκλειστικός θηλασμός για πάνω από 3 μήνες ελαττώνει τον κίνδυνο μέσης ωτίτιδας κατά 50%. Σοβαρά κρυολογήματα και λοιμώξεις των αυτιών και του φάρυγγα ελαττώθηκαν κατά 63% σε βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για 6 μήνες.17

Λοιμώξεις του γαστρεντερικού συστήματος

Οποιασδήποτε διάρκειας θηλασμός σχετίζεται με 64% μείωση της συχνότητας μη-ειδικής λοίμωξης του γαστρεντερικού συστήματος, και αυτή η επίδραση διαρκεί για δύο μήνες μετά την διακοπή του θηλασμού.13,14,17,18

Νεκρωτική Εντεροκολίτιδα

Μετα-αναλύσεις τεσσάρων τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών που διενεργήθηκαν κατά την περίοδο 1983 με 2005 υποστηρίζουν την άποψη ότι η σίτιση των προώρων με μητρικό γάλα σχετίζεται με σημαντική μείωση της νεκρωτικής εντεροκωλίτιδας.13(Ν.Ε.) Μία πιο πρόσφατη μελέτη προώρων νεογνών που σιτίστηκαν αποκλειστικά με μητρικό γάλα σε σύγκριση με εκείνα που δόθηκε μητρικό γάλα μαζί με συμπλήρωμα φόρμουλας με βάση το αγελαδινό γάλα, παρατηρήθηκε μείωση της νεκρωτικής εντεροκολίτιδας κατά 77%.19 Μία περίπτωση Ν.Ε. μπορεί να προληφθεί αν σε 10 βρέφη δοθεί αποκλειστικά μητρικό γάλα, και μία περίπτωση Ν.Ε. που απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση ή καταλήγει σε θάνατο μπορεί να προληφθεί αν σε 8 βρέφη δοθεί αποκλειστικά μητρικό γάλα.19

Σύνδρομο Αιφνιδίου Βρεφικού Θανάτου και Βρεφική Θνησιμότητα

Μετα-αναλύσεις με καθαρό προσδιορισμό του βαθμού θηλασμού και προσαρμοσμένες σύμφωνα με μεταβλητές και άλλους γνωστούς κινδύνους αιφνιδίου βρεφικού θανάτου (ΑΒΘ) επισημαίνουν ότι ο μητρικός θηλασμός σχετίζεται με 36% ελαττωμένο κίνδυνο ΑΒΘ.13 Τελευταία δεδομένα που συγκρίνουν τον οποιοδήποτε θηλασμό με τον αποκλειστικό θηλασμό το πολυμεταβλητό κλάσμα πιθανοτήτων (odds ratio [OR] ) είναι 0.55 (95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI], 0.44–0.69). Όταν υπολογίζεται μόνον ο αποκλειστικός θηλασμός τότε το OR πέφτει περαιτέρω στο 0.27 (95% CI, 0.27–0.31).20 Ένα ποσοστό (21%) της βρεφικής θνησιμότητας στις ΗΠΑ έχει αποδοθεί ,εν μέρει , στην αυξημένη συχνότητα των ΑΒΘ σε βρέφη που ποτέ δεν έχουν θηλάσει.21Το γεγονός ότι το θετικό αποτέλεσμα του θηλασμού πάνω στη συχνότητα του ΑΒΘ είναι ανεξάρτητο της θέσης ύπνου του βρέφους, έχει επιβεβαιωθεί σε μία μεγάλη έρευνα παρατήρησης βρεφών (case-control) που κοιμόντουσαν σε ύπτια θάση.22,23 Έχει υπολογισθεί ότι περισσότερες από 900 βρεφικές ζωές κάθε χρόνο μπορούν να σωθούν στις ΗΠΑ, αν 90% των μητέρων θηλάζουν αποκλειστικά για 6 μήνες.24 Στις 42 αναπτυσσόμενες χώρες όπου συμβαίνει το 90% των παιδικών θανάτων παγκόσμια, αποκλειστικός θηλασμός για 6 μήνες και απογαλακτισμός μετά τον πρώτον χρόνο συνιστά την πιο αποτελεσματική παρέμβαση με την δυνατότητα της πρόληψης πάνω του ενός εκατομμύριου βρεφικών θανάτων κάθε χρόνο, και αυτό ισοδυναμεί με πρόληψη του 13% της παγκόσμιας παιδικής θνησιμότητας.25

Αλλεργικά νοσήματα

Υπάρχει ένα προστατευτικό αποτέλεσμα του αποκλειστικού θηλασμού 3 με 4 μήνες στη μείωση της συχνότητας της κλινικής εμφάνισης άσθματος, της ατοπικής δερματίτιδας, και του εκζέματος κατά 27% στον χαμηλού κινδύνου πληθυσμό, και μέχρι 42% σε βρέφη με θετικό οικογενειακό ιστορικό.13,26 Υπάρχουν αλληλοσυγκρουόμενες μελέτες όσον αφορά τον χρόνο εισαγωγής στερεάς τροφής μετά το 4 μήνα και τον κίνδυνο ανάπτυξης αλλεργίας, συμπεριλαμβανομένων της τροφικής αλλεργίας, της ατοπικής δερματίτιδας και του άσθματος, είτε σε εκείνον που έχει προδιάθεση για αλλεργία ή στον μη ατοπικό.26 Παρόμοια, δεν υπάρχουν πειστικά δεδομένα που να λένε ότι καθυστερώντας την εισαγωγή των δυνητικά αλλεργιογόνων τροφίμων μετά τον έκτον μήνα έχει κάποιο προστατευτικό αποτέλεσμα.27-30 Ένα πρόβλημα, αναλύοντας την έρευνα αυτή, είναι ο χαμηλός αριθμός των βρεφών που θηλάζουν αποκλειστικά για έξη μήνες στον υπό εξέταση πληθυσμό. Γι’ αυτό αποτελέσματα ερευνών που εξετάζουν την ανάπτυξη αλλεργίας και τον χρόνο εισαγωγής στερεών τροφών σε βρέφη που δεν θηλάζουν αποκλειστικά μπορεί να μην βρίσκουν εφαρμογή σε βρέφη που θηλάζουν αποκλειστικά.

Δυσανεξία στη Γλουτένη (Κοιλιοκάκη)

Υπάρχει μείωση κατά 52% του κινδύνου ανάπτυξης κοιλιοκάκης σε βρέφη που θήλαζαν

κατά τον χρόνο έκθεσης στη γλουτένη.31 Συνολικά, υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της διάρκειας του θηλασμού και μειωμένου κινδύνου κοιλιοκάκης όταν υπολογίζεται με την παρουσία των αντι-γλουτενικών αντισωμάτων. Ο αποφασιστικός προστατευτικός παράγοντας δεν φαίνεται να είναι ο χρόνος έκθεσης στην γλουτένη, αλλά η συνύπαρξη του θηλασμού κατά τη στιγμή της αρχικής πρόσληψης γλουτένης. Γι’ αυτό, τροφές που περιέχουν γλουτένη πρέπει να εισάγονται στο διαιτολόγιο του βρέφους όταν αυτό θηλάζει αποκλειστικά και δεν παίρνει φόρμουλα ή άλλα προϊόντα αγελαδινής προέλευσης.

Φλεγμονώδης Νόσος του Εντέρου

Ο Θηλασμός σχετίζεται με μείωση κατά 31% του κινδύνου ανάπτυξης Φλεγμονώδους Νόσου του Εντέρου κατά την παιδική ηλικία.32 Υπολογίζεται ότι το προστατευτικό αποτέλεσμα προέρχεται από την αλληλεπίδραση της ανοσο-ρυθμιστικής επίδρασης του μητρικού γάλακτος και της υποκείμενης γενετικής προδιάθεσης του βρέφους. Διαφορετικά μοτίβα αποικισμού του εντέρου στα θηλάζοντα βρέφη έναντι εκείνων των βρεφών που σιτίζονται με εμπορικά βρεφικά γάλατα μπορεί να προσθέτουν στο προστατευτικό αποτέλεσμα του μητρικού γάλακτος.33

Παχυσαρκία

Επειδή οι συχνότητες παχυσαρκίας είναι σημαντικά χαμηλότερες στα θηλάζοντα βρέφη, οι εθνικές καμπάνιες για πρόληψη της παχυσαρκίας αρχίζουν με την υποστήριξη του μητρικού θηλασμού.34,35 Παρότι πολύπλοκοι παράγοντες μπορεί να κάνουν δύσκολη την εξαγωγή συμπερασμάτων σε έρευνες για την παχυσαρκία, υπάρχει μία μείωση της συχνότητας της παχυσαρκίας του 15% με 30% στους έφηβους και ενήλικες που έχουν πάρει οποιονδήποτε θηλασμό από εκείνους που δεν θήλασαν καθόλου.13,36 Η μελέτη Framingham Offspring σημειώνει την σχέση του θηλασμού με χαμηλό δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) και ψηλότερες συγκεντρώσεις υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνης στους ενήλικες.37 Μία μελέτη μοντέλου σύγκρισης για αδέλφια με διαφορετικά σιτιστικά πρότυπα έδειξε ότι αυτό που θήλασε ζύγιζε 14 λίπρες λιγότερο από εκείνο που σιτίστηκε με εμπορική βρεφική φόρμουλα και παρουσίαζε λιγότερο κίνδυνο να φτάσει στα όρια παχυσαρκίας ο ΔΜΣ του.38 Η διάρκεια θηλασμού είναι ανάστροφα συνδεδεμένη με τον κίνδυνο του υπέρβαρου: κάθε μήνας επιπλέον θηλασμού σχετίζεται με 4% μείωση του κινδύνου.14

Η επεξήγηση αυτών των δεδομένων συγχέεται σε πολλές μελέτες από την έλλειψη του καθορισμού κατά πόσον το μητρικό γάλα δόθηκε με θηλασμό ή με μπιμπερό. Αυτό είναι ιδιαίτερης σημασίας γιατί τα βρέφη που θηλάζουν αυτορρυθμίζουν την ποσότητα που παίρνουν ανεξάρτητα από ενέργειες που αυξάνουν τον διαθέσιμο όγκο γάλακτος, και αυτός ο πρώιμος προγραμματισμός της αυτορρύθμισης, με τη σειρά του, επηρεάζει την πρόσληψη βάρους στην ζωή του ενήλικα.39 Αυτή η έννοια υποστηρίζεται περαιτέρω από τις παρατηρήσεις ότι τα βρέφη που σιτίζονται με το μπιμπερό με φόρμουλα ή με αντλημένο μητρικό γάλα που, αδειάζουν περισσότερο το μπιμπερό, έχουν φτωχότερη αυτορρύθμιση, και μεγαλύτερο βάρος στην όψιμη βρεφική ηλικία (πάνω των 6 μηνών) σε σύγκριση με βρέφη που θηλάζουν μόνον από το στήθος.40,41

Διαβήτης

Μείωση μέχρι και 30% στη συχνότητα του διαβήτη τύπου 1 αναφέρεται για τα βρέφη που θηλάζουν αποκλειστικά για τρεις τουλάχιστον μήνες, και έτσι αποφεύγουν την έκθεση στη πρωτεΐνη του αγελαδινού γάλακτος.13,42 Έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι ο πιθανολογούμενος μηχανισμός της ανάπτυξης του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 είναι η έκθεση του βρέφους στην β-λακταλβουμίνη του αγελαδινού γάλακτος, η οποία ενεργοποιεί μία ανοσολογική διαδικασία διασταυρούμενης αντίδρασης με τα β κύτταρα του παγκρέατος.

Η μείωση της συχνότητας του διαβήτη τύπου 2 κατά 40% που αναφέρεται, πιθανόν να αντανακλά τα μακροχρόνια θετικά αποτελέσματα του θηλασμού πάνω στον έλεγχο του σωματικού βάρους και στην αυτορρύθμιση της λήψης τροφής .43

Παιδική Λευχαιμία και Λέμφωμα

Υπάρχει μείωση της λευχαιμίας που σχετίζεται με την διάρκεια του θηλασμού.14,44 Μείωση κατά 20% του κινδύνου της οξείας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας και 15% του κινδύνου της οξείας μυελογενούς λευχαιμίας σε βρέφη που θήλασαν για 6 μήνες ή περισσότερο.45,46 Θηλασμός για λιγότερο από 6 μήνες είναι προστατευτικός αλλά σε λιγότερο βαθμό (κατά προσέγγιση 12% και 10% , αντίστοιχα).

Το ερώτημα κατά πόσον η προστατευτική επίδραση του θηλασμού είναι ένας άμεσος μηχανισμός του μητρικού γάλακτος πάνω στις κακοήθειες ή δρα δευτερογενώς με την μείωση των λοιμώξεων της πρώτης παιδικής ηλικίας, δεν έχει απαντηθεί ακόμη.

Νευροαναπτυξιακά Επακόλουθα

Υπάρχουν σταθερές διαφορές στις νευροαναπτυξιακές συνέπειες μεταξύ των θηλαζόντων βρεφών και εκείνων που σιτίζονται με εμπορική βρεφική φόρμουλα, αλλά τα επακόλουθα αυτά συγχέονται λόγω διαφορών στην μόρφωση των γονιών, την νοημοσύνη τους, στο περιβάλλον του σπιτιού, και στην κοινωνικοοικονομική τους θέση.13,47 Η μεγάλη τυχαιοποιημένη Δοκιμασία Προώθησης του Θηλασμού έδωσε αποδείξεις ότι προσαρμοσμένα επακόλουθα του δείκτη νοημοσύνης και της αξιολόγησης των δασκάλων ήταν σημαντικά καλύτερα στα θηλάζοντα βρέφη.48-50 Επιπρόσθετα, ψηλότεροι δείκτες νοημοσύνης παρατηρούνται στα βρέφη που θηλάζουν αποκλειστικά για 3 μήνες ή περισσότερο, και υψηλότερες αξιολογήσεις των δασκάλων παρατηρήθηκαν εφόσον ο αποκλειστικός θηλασμός εφαρμόζεται για 3 μήνες ή παραπάνω . Αξιοσημείωτα θετικά αποτελέσματα της σίτισης με μητρικό γάλα παρατηρούνται πάνω στη νευρολογική και ψυχοκινητική ανάπτυξη των πρόωρων βρεφών, τον πλέον ευάλωτο πληθυσμό για την ανάπτυξη δυσμενών νευροαναπτυξιακών συνεπειών.51-54

Πίνακας 2

Δοσοεξαρτώμενα Οφέλη Θηλασμού

Ασθένεια	%Ποσοστό     χαμηλού κινδύνου	Θηλασμός	Σχόλια	ORc	95% CI
Μέση Ωτίτιδα	23	Οτιδήποτε	.   ——-	0.77	0.64-0.91
Μέση Ωτίτιδα	50	Θ ≥ 3 ή 6 μήνες	αποκλειστικός Θ	0.50	0.36-0.70
Υποτροπιάζουσα Μέση Ωτίτιδα	77	αποκλειστικός Θ >6 μήνες	σε σύγκριση με Θ. 4 με <6 μήνες	1,95	1.06-3.59
Λοίμωξη Ανώτερου Αναπνευστικού	63	≥6 μήνες	αποκλειστικός Θ	0.30	0.18-0.74
Λοίμωξη Κατώτερου   Αναπνευστικού	72	≥4 μήνες	αποκλειστικός Θ.	0.28	0.14-0.54
Άσθμα	40	≥3 μήνες	οικογενειακό ιστορικό ατοπίας	0.60	0.43-0.82
Άσθμα	26	≥3 μήνες	χωρίς οικογενειακό ιστορικό ατοπίας	0.74	0.6-0.72
RSV Βρογχιολίτιδα	74	>4μήνες	——–	0.26	0.074-0.9
Νεκρωτική Εντεροκολίτιδα	77	Παραμονή σε ΜΕΝΝ	Πρόωρα Βρέφη              αποκλειστικό Μ.Γ	0.23	0.51-0.94
Ατοπική Δερματίτιδα	27	>3 μήνες	αποκλειστικός Θ., αρνητικό οικογεν ιστορι κό	0.84	0.59-1.19
Ατοπική Δερματίτιδα	42	>3 μήνες	αποκλειστικός Θ.,θετικό     Οικογεν. Ιστορικό	0.58	0.41-0.92
Γαστρεντερίτιδα	64	Οτιδήποτε Θ.	——–	0.36	0.32-0.40
Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου	31	Οτιδήποτε Θ.	——–	0.69	0.51-0.94
Παχυσαρκία	24	Οτιδήποτε Θ.	——–	0.76	0.67-0.86
Κοιλιοκάκη	52	>2 μήνες	έκθεση σε γλουτένη   κατά το θηλασμό	0.48	0.40-0.89
Διαβήτης τύπου 1	30	>3 μήνες	αποκλειστικός Θ.	0.71	0.54-0.93
Διαβήτης τύπου 2	40	Οτιδήποτε Θ.	——–	0.61	0.44-0.85
Λευχαιμία (ΟΛΛ)	20	>6 μήνες	——–	0.80	0.71-0.91
Λευχαιμία (ΟΜΛ)	15	>6 μήνες	——–	0.85	0.73-0.98
ΑΒΘ	36	Οτιδήποτε Θ. >1 μήνα	——–	0.64	0.57-0.81

ΠΡΟΩΡΑ ΒΡΕΦΗ

Υπάρχουν διάφορες σημαντικές αναφορές για τα βραχυπρόθεσμα και τα μακροπρόθεσμα οφέλη του μητρικού γάλακτος στα πρόωρα βρέφη. Χαμηλότερη συχνότητα σήψης και Νεκρωτικής Εντεροκολίτιδας (ΝΕ) δηλώνει ότι το μητρικό γάλα συμβάλλει στην ανάπτυξη του ανώριμου αμυντικού συστήματος του προώρου βρέφους.19,55-59 Τα οφέλη της σίτισης των πρόωρων βρεφών με μητρικό γάλα   αναγνωρίζονται όχι μόνο στις Μονάδες Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (MENN) , αλλά και στο γεγονός των λιγότερων επανα-εισαγωγών για ασθένεια κατά τη διάρκεια του πρώτου χρόνου μετά την έξοδο τους από την Μονάδα.51,52 Επιπλέον, οι συνέπειες της μείωσης της συχνότητας της Ν.Ε. περιλαμβάνουν χαμηλότερη θνητότητα, αλλά επίσης χαμηλότερη μακροχρόνια υποθρεψία και νευροαναπτυξιακές αναπηρίες.60,61 Κλινικά η ανοχή στη τροφή καλυτερεύει, και η επίτευξη πλήρους εντερικής σίτισης επισπεύδεται με τη διατροφή με μητρικό γάλα.51,52,59

Νευροαναπτυξιακά επακόλουθα βελτιώνονται μέσω της διατροφής με μητρικό γάλα. Μακροπρόθεσμες έρευνες στην ηλικία των 8 χρονών μέχρι την εφηβεία δείχνουν ότι τα αποτελέσματα των τεστ νοημοσύνης είναι ψηλότερα και οι όγκοι της λευκής ουσίας και ολικού εγκεφάλου είναι μεγαλύτεροι σε άτομα που σιτίστηκαν με μητρικό γάλα σαν βρέφη στη ΜΕΝΝ.

Τα εξαιρετικά πρόωρα βρέφη που έλαβαν την μεγαλύτερη αναλογία σε μητρικό γάλα στις ΜΕΝΝ είχαν σημαντικά μεγαλύτερες βαθμολογίες στην νοητική, κινητική, και συμπεριφορική λειτουργία τους στους 18 και στους 30 μήνες ζωής.51,52 Αυτά τα δεδομένα παραμένουν σημαντικά και μετά από ρύθμιση των μεταβλητών, όπως είναι η ηλικία της μητέρας, η μόρφωση, η έγγαμη κατάσταση (αν είναι παντρεμένη, ελεύθερη, διαζευγμένη, χήρα), η εθνικότητα και οι νοσηρότητες του βρέφους. Αυτά τα νευροαναπτυξιακά επακόλουθα σχετίζονται με κυρίαρχη και όχι απαραίτητα αποκλειστική σίτιση με μητρικό γάλα. Σίτιση με μητρικό γάλα στις ΜΕΝΝ σχετίζεται επίσης με χαμηλότερα ποσοστά σοβαρής αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας.62,63 Μακροπρόθεσμες μελέτες προώρων προτείνουν επίσης ότι η σίτιση με μητρικό γάλα σχετίζεται με χαμηλότερα ποσοστά του μεταβολικού συνδρόμου, και στους έφηβους, σχετίζεται με χαμηλότερη αρτηριακή πίεση, χαμηλότερες συγκεντρώσεις της LDL χοληστερόλης και βελτιωμένο μεταβολισμό λεπτίνης και ινσουλίνης.64,65

Τα ισχυρά οφέλη του μητρικού γάλακτος είναι τέτοια που πρέπει όλα τα πρόωρα να προλαμβάνουν μητρικό γάλα (πίνακας 3). Το γάλα της μητέρας του βρέφους, φρέσκο ή κατεψυγμένο, πρέπει να αποτελεί την πρωταρχική δίαιτα, και πρέπει να εμπλουτίζεται κατάλληλα για το βρέφος που ζυγίζει κάτω από 1.5 kg. Αν το γάλα της μητέρας δεν είναι διαθέσιμο παρά την σημαντική υποστήριξη για την γαλουχία της, πρέπει να δίδεται παστεριωμένο γάλα δότριας.19,66 Ο ποιοτικός έλεγχος του παστεριωμένου γάλακτος δότριας είναι απαραίτητος και πρέπει η διαδικασία να παρακολουθείται. Νέα δεδομένα εισηγούνται ότι το γάλα της ίδιας της μητέρας μπορεί να φυλαχθεί στο ψυγείο της ΜΕΝΝ στους 4°C για 96 ώρες.67 Τα δεδομένα για την απόψυξη, ζέσταμα, και παρατεταμένη φύλαξη χρειάζονται εκσυγχρονισμό. Οι πρακτικές των μονάδων πρέπει να περιλαμβάνουν πρωτόκολλα για την αποφυγή λανθασμένης χορήγησης γάλακτος.

Πίνακας 3

1.   Όλα τα πρόωρα βρέφη πρέπει να παίρνουν μητρικό γάλα

• Το μητρικό γάλα πρέπει να εμπλουτίζεται, με πρωτεΐνες, μέταλλα, και βιταμίνες για να εξασφαλίζεται η βέλτιστη θρεπτική λήψη για βρέφη με βάρος γέννησης κάτω από 1500 g 
• Παστεριωμένο γάλα δότριας που έχει κατάλληλα εμπλουτιστεί, πρέπει να χρησιμοποιείται, αν το γάλα της μητέρας δεν είναι διαθέσιμο ή η χρήση του αντενδείκνυται.

2.   Μέθοδοι και εκπαιδευτικά πρωτόκολλα για χειροκίνητη και μηχανική άντληση γάλακτος πρέπει να παρέχονται στις μητέρες.

3.   Οι Μονάδες Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών πρέπει να κατέχουν επιστημονικά τεκμηριωμένα πρωτόκολλα για συλλογή, φύλαξη, και σήμανση του μητρικού γάλακτος.150

4.   Μονάδες Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών πρέπει να αποφεύγουν την κακοδιαχείριση του μητρικού γάλακτος (http://www.cdc.gov/breastfeeding/recommendations/other_mothers_milk.htm).

5.   Δεν υπάρχουν επιστημονικά δεδομένα για να υποστηρίξουν την καλλιέργεια ρουτίνας του μητρικού γάλατος για βακτήρια και άλλους μικροοργανισμούς.151 

ΟΙ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΗΤΕΡΑ

Συγκεντρώνονται ταυτόχρονα άμεσα και μακροχρόνια οφέλη για την υγεία της θηλάζουσας μητέρες.

Οι μητέρες αυτές χάνουν λιγότερο αίμα μετά το τοκετό και η μήτρα τους υποστρέφεται ενωρίτερα.

Όταν συνεχίζουν να θηλάζουν μεγαλώνει το μεσοδιάστημα κυοφορίας λόγω αμηνόρροιας της γαλουχίας.

Προοπτικές πληθυσμιακές (cohort) μελέτες παρατηρούν μίαν αύξηση της επιλόχειας κατάθλιψης στις μητέρες που δεν θηλάζουν ή που απογαλακτίζονται πρόωρα.68

Σε μία μεγάλη προοπτική μελέτη για την παιδική κακοποίηση και αμέλεια που διαπράττεται από τις μητέρες, μετά από διόρθωση των δυνητικών μεταβλητών, δείχνει ότι η συχνότητα κακοποίησης /αμέλειας ήταν σημαντικά αυξημένη στις μητέρες που δεν θήλασαν σε αντίθεση με εκείνες που θήλασαν (OR: 2.6;95% CI: 1.7–3.9).69

Συνολικές μελέτες πάνω στην επιστροφή της μητέρας στο προ της εγκυμοσύνης βάρος της είναι μη καταληκτικές, με δεδομένο το μεγάλο αριθμό μεταβλητών για την μείωση του βάρους (δίαιτα, δραστηριότητα, βασικός ΔΜΣ, εθνικότητα).13 Σε μία προσαρμοσμένη στις συνδιακυμάνσεις (covariate-adjusted) μελέτη σε πάνω από 14.000 επίτοκες, οι μητέρες που θήλασαν αποκλειστικά πάνω από 6 μήνες ζύγιζαν 1.38 kg λιγότερο από εκείνες που δεν θήλασαν.70

Σε μητέρες που δεν είχαν ιστορικό διαβήτη κύησης, η διάρκεια του θηλασμού συσχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2. Για κάθε ένα χρόνο θηλασμού υπήρχε η μείωση του κινδύνου κατά 4% με 12%.71,72. Δεν έχουν παρατηρηθεί οφέλη σε εκείνες τις μητέρες που είχε ήδη διαγνωσθεί με διαβήτη κύησης.

Η προοπτική Έρευνα Υγείας Νοσοκόμων σημείωσε μίαν αντίστροφη σχέση μεταξύ της αθροιστικής διάρκειας του θηλασμού καθόλη την ζωή και την ανάπτυξη ρευματοειδούς αρθρίτιδας. 73 Αν η αθροιστική διάρκεια του θηλασμού υπερέβαινε τους 12 μήνες, ο σχετικός κίνδυνος ανάπτυξης ρευματοειδούς αρθρίτιδας ήταν 0.8 (95% CI: 0.8–1.0), και αν η αθροιστική διάρκεια του θηλασμού ήταν πέραν των 24 μηνών, ο σχετικός κίνδυνος ρευματοειδούς αρθρίτιδας ήταν 0.5 (95% CI: 0.3–0.8).73

Συσχέτιση μεταξύ της αθροιστικής διάρκειας θηλασμού και της συχνότητας καρδιαγγειακής νόσου του ενήλικα αναφέρεται στη Πρωτοβουλία για την Υγεία της Γυναίκας (Women’s Health Initiative) σε μια προοπτική μελέτη που αφορούσε πάνω από 139 000 γυναίκες μετα-εμμηνοπαυσιακής ηλικίας.74 Γυναίκες με ιστορικό αθροιστικής διάρκειας θηλασμού πάνω από 12 με 23 μήνες είχαν αξιοσημείωτη μείωση στην υπέρταση (OR: 0.89; 95% CI: 0.84–0.93), στην υπερλιπιδαιμία (OR: 0.81; 95% CI: 0.76–0.87), στη καρδιαγγειακή νόσο (OR: 0.90; 95% CI: 0.85–0.96), και στο διαβήτη (OR: 0.74; 95% CI: 0.65–0.84).

Η αθροιστική διάρκεια θηλασμού σχετίζεται επίσης με μείωση του καρκίνου του μαστού (πρωτογενή προ-εμμηνοπαυσιακού) και των ωοθηκών. 13,14,75 Αθροιστική διάρκεια θηλασμού πάνω από 12 μήνες σχετίζεται με 28% μείωση του καρκίνου του μαστού (OR: 0.72;

95% CI: 0.65–0.8) και με 28% μείωση του καρκίνου των ωοθηκών (OR: 0.72; 95% CI: 0.54–0.97).76 Κάθε χρόνος θηλασμού έχει υπολογισθεί ότι καταλήγει σε 4.3% μείωση του καρκίνου του μαστού.76,77

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΟΦΕΛΗ

Μια λεπτομερής ανάλυση των παιδιατρικών εξόδων βασισμένη στην έκθεση του AHRQ συμπεραίνει ότι αν το 90% των Αμερικανίδων μητέρων συμμορφώνονται με τις συστάσεις για αποκλειστικό θηλασμό για 6 μήνες, θα υπάρχει εξοικονόμηση της τάξης των $13 δισεκατομμυρίων κάθε χρόνο.24 Τα οικονομικά οφέλη δεν περιλαμβάνουν αυτά που σχετίζονται με την μείωση των απουσιών των γονιών από την δουλειά ή τους θανάτους των ενηλίκων που οφείλονται σε νόσους που ξεκινούν από την παιδική ηλικία, όπως είναι το άσθμα, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1, ή καταστάσεις που σχετίζονται με παχυσαρκία.

Στρατηγικές που αυξάνουν τον αριθμό των μητέρων που θηλάζουν αποκλειστικά για περίπου 6 μήνες, θα φέρουν μεγάλο οικονομικό όφελος σε εθνικό επίπεδο.

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΟΥ ΘΗΛΑΣΜΟΥ

Η ΑΑΠ συνιστά αποκλειστικό θηλασμό για περίπου 6 μήνες, με συνέχιση του θηλασμού για ένα χρόνο ή περισσότερο και όσο επιθυμεί αμοιβαία η μητέρα και το βρέφος, μια σύσταση που συμπίπτει με αυτή της ΠΟΥ78 και του Ινστιτούτου Ιατρικής.79 Η υποστήριξη αυτής της σύστασης του αποκλειστικού θηλασμού οφείλεται στις διαφορές των επακόλουθων πάνω στην υγεία των βρεφών που θηλάζουν αποκλειστικά για 4 μήνες σε αντίθεση με εκείνα που θηλάζουν αποκλειστικά 6 μήνες, όσον αφορά γαστρεντερική νόσο, μέση ωτίτιδα, νόσους του αναπνευστικού, και ατοπική νόσο, καθώς επίσης στις συνέπειες από την καθυστέρηση της έμμηνου ρύσης και την απώλεια βάρους της επιτόκου.15,18,80 Σε σύγκριση με τα βρέφη που ποτέ δεν θήλασαν, τα βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για 4 μήνες είχαν σημαντικά ψηλότερη συχνότητα εμφάνισης νοσημάτων του κατώτερου αναπνευστικού, της μέσης ωτίτιδας, και διαρροϊκών νόσων από τα βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά για 6 μήνες ή περισσότερο.15,18 Όταν συγκρίθηκαν με βρέφη που θήλασαν αποκλειστικά περισσότερο από 6 μήνες, αυτά που θήλασαν αποκλειστικά για 4 με 6 μήνες είχαν 4 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης πνευμονίας.15 Επιπλέον, αποκλειστικός θηλασμός για 6 μήνες επεκτείνει την περίοδο της αμηνόρροιας της γαλουχίας και έτσι μεγαλώνει την απόσταση μεταξύ των εγκυμοσύνων, πράγμα που ελαττώνει τον κίνδυνο προωρότητας.81

Η ΑΑΠ αναγνωρίζει ότι για ορισμένα βρέφη , λόγω οικογενειακού ή ιατρικού ιστορικού, εξατομικευμένης κατάστασης αναπτυξιακής ωρίμανσης, και/ή κοινωνικών και πολιτισμικών διαφορών, συμπληρωματική διατροφή, συμπεριλαμβανομένων δημητριακών με γλουτένη, αρχίζει ενωρίτερα του 6 μήνα.82,83 Επειδή ο θηλασμός είναι ανοσοπροστατευτικός, όταν εισάγονται τέτοιου είδους τροφές, συμβουλεύεται να δίδονται κατά την διάρκεια που το βρέφος παίρνει μόνο μητρικό γάλα.82

Οι μητέρες πρέπει να ενθαρρύνονται να συνεχίζουν τον θηλασμό μέχρι το χρόνο και πέραν, καθώς εισάγονται περισσότερες και μεγαλύτερης ποικιλίας συμπληρωματικές τροφές.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΗΛΑΣΜΟΥ

Υπάρχει περιορισμένος αριθμός ιατρικών καταστάσεων όπου ο θηλασμός αντενδείκνυται, περιλαμβανομένης της μεταβολικής νόσου Γαλακτοζαιμίας. Εναλλασσόμενος θηλασμός με ειδικά ελεύθερα πρωτεΐνης ή τροποποιημένα γάλατα μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε βρέφη με άλλες μεταβολικές νόσους (όπως είναι η φαινυλκετονουρία) , με την προϋπόθεση ότι γίνεται ο κατάλληλος αιματολογικός έλεγχος . Μητέρες θετικές στον ανθρώπινο Τ-κυτταρικό λεμφοτροφικό ιό τύπου 1 ή 2 84 ή στην μη θεραπευμένη βρουκέλλωση 85 δεν πρέπει να θηλάζουν ούτε να δίδουν στα βρέφη τους το γάλα τους που έχει αντληθεί. Δεν πρέπει να γίνεται θηλασμός αν η μητέρα έχει ενεργό(μολυσματική) μη θεραπευμένη φυματίωση ή βλάβες από ενεργό απλό έρπητα στο μαστό της. Στην περίπτωση του έρπητα, μητρικό γάλα που αντλήθηκε μπορεί να χρησιμοποιηθεί γιατί δεν υπάρχει ανησυχία στο κατά πόσον οι μολυσματικοί αυτοί οργανισμοί περνούν στο γάλα. Στην περίπτωση που η μητέρα με φυματίωση λάβει θεραπεία για δύο εβδομάδες το λιγότερο, και είναι αποδεδειγμένο ότι δεν είναι πλέον μολυσματική, τότε μπορεί να γίνει επαναγαλακτισμός.86 Μητέρες που αναπτύσσουν ανεμοβλογιά 5 μέρες πριν και έως 2 μέρες μετά τον τοκετό, πρέπει να απομονώνονται από τα βρέφη τους, αλλά το γάλα τους, που έχει αντληθεί, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για σίτιση.87 Το 2009 το CDC συνέστησε στις μητέρες που νοσούν με οξεία γρίπη H1N1 ότι θα πρέπει προσωρινά να απομονώνονται από τα βρέφη τους μέχρι να είναι απύρετες, αλλά μπορούν να προμηθεύουν το γάλα τους που έχει αντληθεί, για σίτιση.88

Στις ανεπτυγμένες χώρες δεν συνιστάται ο θηλασμός στις HIV-θετικές μητέρες. Όμως, στις υποανάπτυκτες χώρες όπου η θνησιμότητα αυξάνεται στα μη θηλάζοντα βρέφη λόγω συνδυασμού υποσιτισμού και λοιμώξεων, ο θηλασμός υπερισχύει του κινδύνου μόλυνσης με τον ιό HIV μέσον του μητρικού γάλακτος. Βρέφη σε ενδημικές για τον ιό HIV περιοχές που θήλασαν αποκλειστικά για 3 μήνες ευρίσκονται σε λιγότερο κίνδυνο να μολυνθούν από τον ιό HIV από εκείνα που έλαβαν μεικτή δίαιτα μητρικού γάλακτος και άλλων τροφών και/ή εμπορική βρεφική φόρμουλα.89 Τελευταίες μελέτες τεκμηριώνουν ότι ο συνδυασμός αποκλειστικού θηλασμού για 6 μήνες με θεραπεία με αντιρετροιϊκά φάρμακα για 6 μήνες μειώνει σημαντικά την μεταγεννητική μόλυνση με HIV-1.90,91

Δεν υπάρχει καμία αντένδειξη θηλασμού για ένα τελειόμηνο βρέφος που η μητέρα του είναι οροθετική στον μεγαλοκυτταροϊό (CMV). Υπάρχει η πιθανότητα ο ιός CMV που μεταδόθηκε από το μητρικό γάλα να προκαλέσει όψιμο σηπτικό σύνδρομο στα πολύ χαμηλού βάρους πρόωρα νεογνά (βάρος γέννησης <1500g) . Αν και δεν συνδυάζεται με μακροχρόνιες ανωμαλίες, το σύνδρομο αυτό μπορεί να χρειαστεί αντιϊική θεραπεία.92 Η αξία της σίτισης με μητρικό γάλα από οροθετικές μητέρες των προώρων βρεφών υπερισχύει των κινδύνων κλινικής νόσου, ιδιαίτερα γιατί δεν έχουν ανακοινωθεί μακροχρόνιες νευροαναπτυξιακές ανωμαλίες.93 Το πάγωμα του γάλακτος ελαττώνει αλλά δεν εξοντώνει τον CMV.94 Βράσιμο, είτε σαν παστερίωση Holder (βράσιμο στους 62.5°C για 30 λεπτά ) ή ψηλής θερμοκρασίας σύντομη παστερίωση(72°C για 5–10 δευτερόλεπτα) εξοντώνει το ιϊκό φορτίο από το γάλα αλλά ταυτόχρονα επηρεάζει και βιοενεργούς παράγοντες και θρεπτικές ουσίες.95 Γι’αυτό, φρέσκο γάλα της ίδιας μητέρας προτιμάται για την σίτιση όλων των προώρων βρεφών.

Κατάχρηση ουσιών από την μητέρα δεν είναι κατηγορηματική αντένδειξη του θηλασμού.

Εξαρτώμενες στα ναρκωτικά μητέρες με επαρκή διατροφή, ενθαρρύνονται να θηλάσουν αν εγγραφούν σε ένα επιτηρημένο πρόγραμμα συντήρησης με Μεθαδόνη, και είναι αρνητικές στον ιό HIV και σε παράνομα ναρκωτικά.96 Ναρκωτικά του δρόμου όπως είναι το PCP (φαινυλκυκλιδίνη),η κοκαΐνη, και η κάνναβη μπορούν να ανιχνευθούν στο μητρικό γάλα, και η χρήση τους από θηλάζουσες μητέρες είναι ανησυχητική, ιδιαίτερα όσον αφορά την μακροχρόνια νευρο-συμπεριφορική ανάπτυξη των βρεφών, γι’αυτό το λόγο αντενδείκνυνται .97 Το αλκοόλ δεν είναι γαλακταγωγό. Μπορεί να αμβλύνει την ανταπόκριση της Προλακτίνης στο θήλασμα, και επηρεάζει αρνητικά τη κινητική ανάπτυξη του βρέφους.98,99 Επομένως, η λήψη αλκοολούχων ποτών πρέπει να ελαχιστοποιείται και να περιορίζεται σε ένα κάθε τόσο, και να μην υπερβαίνει τα 0,5 g αλκοόλ κατά κιλό βάρους σώματος, το οποίο για μια μητέρα 60 κιλών αντιστοιχεί περίπου σε 60ml οινοπνεύματος ή 240ml κρασιού ή δύο μπύρες.100 Το θήλασμα πρέπει να γίνεται 2 ή περισσότερες ώρες μετά την λήψη του αλκοόλ για να ελαχιστοποιηθεί η συγκέντρωση του στο γάλα που πίνει το βρέφος.101 Το κάπνισμα της μητέρας δεν είναι απόλυτη αντένδειξη για τον θηλασμό, πρέπει όμως να αποθαρρύνεται, γιατί σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα αλλεργίας του αναπνευστικού στο βρέφος102 και το σύνδρομο του ΑΘΝ.103 Δεν επιτρέπεται το κάπνισμα στην παρουσία του βρέφους για να ελαχιστοποιηθούν τα αρνητικά αποτελέσματα του παθητικού καπνίσματος. 104 Το κάπνισμα είναι παράγοντας κινδύνου για χαμηλή παραγωγή γάλακτος και φτωχή αύξηση βάρους.105,106

Η ΔΙΑΙΤΑ ΤΗΣ ΜΗΤΕΡΑΣ

Θηλάζουσες μητέρες με καλή θρέψη έχουν αυξημένη ημερήσια ανάγκη θερμίδων της τάξης των 450 με 500 kcal/ημέρα που κατορθώνεται με μέτρια αύξηση μιας φυσιολογικής ισορροπημένης ποικίλης δίαιτας.107-109 Αν και οι διατροφικές συστάσεις της θηλάζουσας είναι παρόμοιες ή με περισσότερες θερμίδες αυτών της εγκύου, δεν υπάρχουν κανόνες για διατροφικά συμπληρώματα κατά τη διάρκεια της γαλουχίας.108,109,110 Πολλοί κλινικοί γιατροί συστήνουν την συνέχιση της λήψης βιταμινών, που έπαιρναν προγεννητικά, κατά την γαλουχία.109 Το διαιτολόγιο της μητέρας πρέπει να περιλαμβάνει μία μέση ημερήσια πρόσληψη 200 με 300 mg ω-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων μακράς αλύσου (δέκαεξανοϊκό οξύ [DHA]) για να εξασφαλίζεται ικανοποιητική συγκέντρωση του προσχηματισμένου DHA στο γάλα. 111,112 Η κατανάλωση 1 με 2 μερίδων ψαριού (π.χ. ρέγγα, ελαφρύ τόνο σε κονσέρβα, σολωμό) την εβδομάδα θα καλύψει τις ανάγκες. Η ανησυχία σχετικά με τον πιθανόν κίνδυνο λήψης υπερβολικού υδραργύρου ή άλλων ρύπων αντισταθμίζεται από τα νευρο-συμπεριφορικά οφέλη μιας επαρκούς πρόσληψης DHA, και ελαχιστοποιούνται με την αποφυγή κατανάλωσης ψαριών-κυνηγών (π.χ. λούτσος, σκουμπρί, ξιφίας) .113 Καχεκτικές μητέρες ή εκείνες σε αυστηρά χορτοφαγική δίαιτα πρέπει να παίρνουν συμπληρώματα DHA καθώς επίσης πολυβιταμίνες.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΑΓΩΓΕΣ ΣΤΗ ΜΗΤΕΡΑ

Οι συστάσεις όσον αφορά τον θηλασμό σε καταστάσεις όπου η μητέρα υφίσταται είτε διαγνωστικές εξετάσεις ή φαρμακευτική θεραπεία πρέπει να ισορροπούν τα οφέλη στο βρέφος και τη μητέρα ενάντια στο δυνητικό κίνδυνο της έκθεσης του βρέφους σε φαρμακευτική ουσία. Μόνο ένας περιορισμένος αριθμός παραγόντων αντενδείκνυται, και συνήθως ευρίσκεται το κατάλληλο υποκατάστατο. Η πλέον περιεκτική, σύγχρονη πηγή πληροφοριών για την ασφάλεια της φαρμακευτικής αγωγής της θηλάζουσας μητέρας είναι η LactMed , μια πηγή στο διαδίκτυο που είναι δημοσιευμένη από την Εθνική Βιβλιοθήκη Ιατρικής και το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας (National Library of Medicine/National Institutes of Health).114

Μια προσεχή στρατηγική της ΑΑΠ για την μεταφορά φαρμάκων και άλλων χημικών στο μητρικό γάλα, θα προσφέρει επιπλέον συστάσεις , με ιδιαίτερη έμφαση στα ψυχοτρόπα φάρμακα, τα βότανα, τα γαλακταγωγά, τα ναρκωτικά, και τα αναλγητικά φάρμακα.115 Γενικά ο θηλασμός δεν συστήνεται όταν οι μητέρες λαμβάνουν θεραπευτική αγωγή από τις ακόλουθες κατηγορίες φαρμάκων: αμφεταμίνες, χημειοθεραπευτικοί παράγοντες, εργοταμίνες και στατίνες.

Υπάρχει μία ευρεία γκάμα ψυχοτρόπων φαρμάκων για τα οποία δεν υπάρχουν επαρκή φαρμακολογικά δεδομένα όσον αφορά το μητρικό γάλα και/ή την συγκέντρωση τους στο αίμα του θηλάζοντος βρέφους. Επιπλέον λείπουν επιστημονικά στοιχεία που αφορούν τα μακροχρόνια νευρο- συμπεριφορικά αποτελέσματα από την έκθεση σε αυτούς του παράγοντες κατά την διάρκεια της κρίσιμης αναπτυξιακής περιόδου της πρώτης βρεφικής ηλικίας. Μία πρόσφατη αναλυτική ανασκόπηση παρατήρησε ότι από τα 96 διαθέσιμα ψυχοτρόπα φάρμακα, φαρμακολογικές και κλινικές πληροφορίες υπήρχαν μόνο για τα 62 (65%) από αυτά.116 Σε μόνο 19 υπήρχε επαρκής πληροφόρηση για να επιτρέψει τον καθορισμό ενός πρωτοκόλλου ασφαλείας και έτσι να χαρακτηρισθεί συμβατό για χρήση από τις θηλάζουσες μητέρες. Μεταξύ των παραγόντων που θεωρούνται το λιγότερο προβληματικοί ήταν τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά αμιτριπτυλίνη και χλωμιπραμίνη και οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης παροξετίνη και σετραλίνη.

Λεπτομερείς οδηγίες όσον αφορά την αναγκαιότητα και την διάρκεια της προσωρινής διακοπής του θηλασμού μετά την έκθεση της μητέρας σε διαγνωστικά ραδιενεργά σκευάσματα δίδεται από τη Πυρηνική Ρυθμιστική Επιτροπή των ΗΠΑ (US Nuclear Regulatory Commission) και μέσα από ιατρικές ανασκοπήσεις.117-119 Ειδικές προφυλάξεις πρέπει να ακολουθούνται στις περιπτώσεις θηλασμού παιδιών με έλλειψη της G6PD. Κουκιά, νιτροφουραντοΐνη, πριμακίνη, και φεναζοπυριδίνη πρέπει να αποφεύγονται από την μητέρα για να ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος αιμόλυσης στο βρέφος. 120

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΕΣ ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ

Τα τμήματα του Θηλασμού και της Περιγεννητικής Παιδιατρικής έχουν δημοσιεύσει την Πρότυπη Νοσοκομειακή Στρατηγική Μητρικού Θηλασμού που είναι διαθέσιμη στην ιστοσελίδα της ΑΑΠ Safe and Healthy Beginnings. 3,5 Αυτή η Πρότυπη Νοσοκομειακή Στρατηγική βασίζεται πάνω στις λεπτομερείς συστάσεις της προηγούμενης στρατηγικής δήλωσης της ΑΑΠ για τον “Μητρικό Θηλασμό και την Χρήση του Μητρικού Γάλακτος”1, καθώς επίσης της δημοσίευσης της ΠΟΥ/UNICEF του 1991 τα “10 Βήματα για Επιτυχημένο Θηλασμό”(πίνακας 4) 121 και προσφέρει ένα καλούπι ομοιόμορφης νοσοκομειακής πολιτικής για υποστήριξη του θηλασμού.122 Συγκεκριμένα, δίδεται έμφαση στην ανάγκη να αναθεωρηθούν ή να καταργηθούν διασπαστικές νοσοκομειακές πολιτικές που παρεμβαίνουν στην πράξη της πρώτης επαφής δέρμα με δέρμα (skin-to-skin),που χορηγούν νερό, γλυκόζη, ή εμπορική βρεφική φόρμουλα χωρίς ιατρική ένδειξη, που περιορίζουν τον χρόνο που το βρέφος βρίσκεται κοντά στη μητέρα του, που ρυθμίζουν την διάρκεια σίτισης, ή επιτρέπουν την απεριόριστη χρήση της τεχνητής θηλής ή πιπίλας.

Το 2009, η ΑΑΠ προσεπικύρωσε και ενστερνίστηκε το πρόγραμμα των Δέκα Βημάτων (βλ. πίνακα 4). Η τήρηση αυτών των 10 βημάτων έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τη συχνότητα έναρξης του θηλασμού, την διάρκεια και την αποκλειστικότητα του. 122,123 Η εφαρμογή των παρακάτω 5 νοσοκομειακών πρακτικών μετά τον τοκετό έχει δείξει ότι αυξάνει την διάρκεια του θηλασμού, ανεξάρτητα της κοινωνικοοικονομικής θέσης: θηλασμός μέσα στην πρώτη ώρα μετά τον τοκετό, αποκλειστικός θηλασμός, συν-διαμονή μητέρας και νεογνού (rooming-in), αποφυγή της χρήσης πιπίλας, και η παροχή αριθμού τηλεφώνου για υποστήριξη μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο.124

Η Εθνική Αξιολόγηση Πρακτικών Μαιευτικής Φροντίδας ως προς την Βρεφική Διατροφή και Φροντίδα του CDC (National Survey of Maternity Practices in Infant Nutrition and Care) έχει αξιολογήσει τις πρακτικές γαλουχίας σε περισσότερα του 80% των νοσοκομείων των ΗΠΑ και διαπίστωσε ότι ο μέσος όρος εφαρμογής των Δέκα Βημάτων ήταν μόνο 65%.34,125 Πενήντα οκτώ της εκατό των νοσοκομείων συμβούλευαν λανθασμένα τις μητέρες να περιορίζουν το θήλασμα στο στήθος σε ένα συγκεκριμένο μήκος χρόνου, και 41% των νοσοκομείων έδιδαν πιπίλα στα περισσότερα από τα νεογέννητα – δύο πρακτικές που έχουν αποδειχθεί ότι ελαττώνουν το ποσοστό και την διάρκεια του θηλασμού. 126 Η ανασκόπηση παρατηρεί ότι σε 30% όλων των μαιευτηρίων , περισσότερα από τα μισά όλων των νεογέννητων έχουν πάρει συμπληρωματική εμπορική βρεφική φόρμουλα, μία τακτική που σχετίζεται με μικρότερη διάρκεια θηλασμού και λιγότερη αποκλειστικότητα. 34,125 Όπως αναδεικνύεται στο κεφάλαιο για τα οφέλη, η πρώιμη χορήγηση συμπληρώματος μπορεί να επηρεάσει την νοσηρότητα σε αυτό το πληθυσμό. Η μελέτη επίσης αναφέρει ότι 66% των νοσοκομείων έχουν διανέμει στις θηλάζουσες μητέρες πακέτα εξιτηρίου που περιέχουν εμπορική βρεφική φόρμουλα, μία πρακτική που έχει αποδειχθεί ότι έχει αρνητικό αποτέλεσμα πάνω στην αποκλειστικότητα και την διάρκεια του θηλασμού.127 Μερικά μαιευτήρια έχουν πρότυπες πολιτικές (14%) και στηρίζουν τη θηλάζουσα μητέρα μετά την έξοδο της από το νοσοκομείο(27%). Μόνο 37% των κέντρων εφαρμόζουν περισσότερα των 5 από τα 10 Βήματα και μόνο 3.5% 9 στα 10 Βήματα.34

Γι’αυτό το λόγο, υπάρχει η ανάγκη για μια πολύ σημαντική αλλαγή αντίληψης στην οργάνωση των νοσοκομειακών υπηρεσιών για την δυάδα μητέρας και βρέφους (πίνακας 5). Αυτό προϋποθέτει οι ιατρικές και νοσηλευτικές ρουτίνες και πρακτικές να εναρμονίζονται με την αρχήν ότι ο θηλασμός πρέπει να αρχίζει μέσα στην πρώτη ώρα μετά το τοκετό (ακόμη και για Καισαρικές) και ότι τα βρέφη πρέπει συνέχεια να είναι προσιτά στις μητέρες τους μέσα από προβλέψεις συν-διαμονής τους (rooming-in) οι οποίες διευκολύνουν τον κατά απαίτηση και επί 24ώρου βάσης θηλασμό για το υγιές βρέφος. Η επίσημη εκπαίδευση του προσωπικού δεν πρέπει να εστιάζεται μόνο στον εκσυγχρονισμό των γνώσεων και των πρακτικών για στήριξη του θηλασμού αλλά επίσης να αναγνωρίζει την ανάγκη αλλαγής νοοτροπίας και εξάλειψης αβάσιμων πεποιθήσεων για την υποτιθέμενη ομοιότητα ανάμεσα στο μητρικό θηλασμό και τη σίτιση με εμπορική βρεφική φόρμουλα. Πρέπει να δοθεί έμφαση στα πολυάριθμα οφέλη του αποκλειστικού θηλασμού. Η σπουδαιότητα της αναγραφής του θέματος της επίδρασης των νοσοκομειακών πολιτικών και πρακτικών στα επακόλουθα πάνω στο θηλασμό αποτελεί το αποκορύφωμα της απόφασης της Επιτροπής Συνεργασίας (The Joint Commission) να υιοθετήσει τη συχνότητα αποκλειστικού θηλασμού σαν Βασικό Δείκτη Περιγεννητικής Φροντίδας. 127 Έτσι, η συχνότητα του αποκλειστικού θηλασμού κατά την παραμονή στο νοσοκομείο έχει επιβεβαιωθεί σαν μία κρίσιμη παράμετρος όταν υπολογίζεται η ποιότητα της φροντίδας που παρέχεται από μια ιατρική υπηρεσία.

Πίνακας 4

 1.   Να υπάρχει γραπτή πολιτική και αυτή να κυκλοφορεί σαν ρουτίνα σε όλους τους φορείς υγείας του μαιευτηρίου που ασχολούνται με τη φροντίδα του νεογέννητου.

2.   Οι φορείς να εκπαιδεύονται ώστε να γίνουν ικανοί να εφαρμόσουν την πολιτική αυτή.

3.   Να ενημερώνονται όλες οι έγκυοι για τα πλεονεκτήματα και την διαχείριση του μητρικού θηλασμού.

4.   Να δίδεται βοήθεια στη μητέρα για να αρχίζει ο θηλασμός τη πρώτη ώρα μετά το τοκετό.  

5.   Οι μητέρες να εκπαιδεύονται στην τέχνη του θηλασμού. Σε περίπτωση αποχωρισμού από το παιδί τους οι μητέρες να εκπαιδεύονται στη διατήρηση της γαλουχίας.

6.   Στο νεογέννητο να μη δίνονται τροφή ή υγρά άλλα από το μητρικό γάλα, εκτός αν υπάρχει ειδικός ιατρικός λόγος .

7.   Να εφαρμόζεται το σύστημα συγκατοίκησης “rooming – in”, που σημαίνει το νεογέννητο δίπλα στη μητέρα του 24 ώρες το 24ωρο.

8.   Να ενθαρρύνεται ο ελεύθερος και απεριόριστος θηλασμός που οδηγείται από το νεογνό.

9.   Να μην δίνονται θηλές ή πιπίλες στα παιδιά που θηλάζουν. α

10.  Ενδυνάμωση της δημιουργίας ομάδων υποστήριξης του θηλασμού στις οποίες θα παραπέμπονται οι μητέρες κατά την έξοδό τους από το νοσοκομείο.

 

a Η ΑΑΠ δεν υποστηρίζει την κατηγορηματική απαγόρευση της πιπίλας, επειδή παίζει ρόλο στη μείωση του κινδύνου του συνδρόμου του Αιφνιδίου Βρεφικού Θανάτου (ΑΒΘ) και για τα αναλγητικά οφέλη της κατά τη διάρκεια επώδυνων διαδικασιών, όταν ο θηλασμός δεν είναι προσιτός για να δώσει αναλγησία. Η χρήση της πιπίλας κατά τη παραμονή του βρέφους στο νοσοκομείο πρέπει να περιορίζεται σε ειδικές ιατρικές ενδείξεις, όπως για παράδειγμα είναι η ελάττωση του πόνου και για να καταπραΰνει εξαρτώμενο σε ουσίες νεογνό. Οι μητέρες υγειών τελειομήνων βρεφών πρέπει να συμβουλεύονται να αποφεύγουν τη χρήση πιπίλας μέχρι να εγκατασταθεί ο θηλασμός γύρω στη 3^η με 4^η εβδομάδα.

Η χρήση πιπίλας

Με δεδομένο τη τεκμηρίωση ότι η πρώιμη χρήση πιπίλας σχετίζεται με μείωση της επιτυχίας του θηλασμού, η χρήση της κατά την πρώιμη νεογνική περίοδο πρέπει να περιορίζεται μόνο σε ειδικές ιατρικές καταστάσεις.128 Αυτές περιλαμβάνουν τη χρήση τους για ανακούφιση του πόνου, σαν ηρεμιστικός παράγοντας, ή σαν μέρος ενός δομημένου προγράμματος για ενίσχυση της στοματικής κινητικής λειτουργίας. Επειδή η χρήση πιπίλας έχει συνδεθεί με την μείωση του συνδρόμου του Αιφνιδίου Βρεφικού Θανάτου (ΑΒΘ), μητέρες υγιών τελειομήνων βρεφών πρέπει να συμβουλεύονται να χρησιμοποιούν πιπίλες κατά την ώρα της χαλάρωσης ή την ώρα του ύπνου του βρέφους όταν έχει ήδη εγκατασταθεί ο θηλασμός, στην ηλικία των 3 με 4 εβδομάδων.129-131

Βιταμίνες και συμπληρώματα ιχνοστοιχείων

Ενδομυϊκή χορήγηση βιταμίνης Κ1 στη δόση 0.5 με 1.0 mg πρέπει να δίδεται ρουτίνα σε όλα τα νεογέννητα τη πρώτη μέρα, για να μειωθεί ο κίνδυνος της αιμορραγικής νόσου του νεογνού.132 Συνιστάται καθυστέρηση της χορήγησης της μετά τον πρώτο θηλασμό αλλά όχι αργότερα από τις 6 ώρες ζωής. Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται μία μονή, από το στόμα, δόση βιταμίνης Κ γιατί έχει ποικίλη απορρόφηση και δεν δίδει ικανοποιητικές συγκεντρώσεις, ή αποθήκες για το θηλάζον βρέφος.132

Η έλλειψη/ανεπάρκεια της βιταμίνης Δ και η ραχίτιδα έχουν αυξηθεί σε όλα τα βρέφη λόγω περιορισμού της έκθεσης τους στον ήλιο, σαν αποτέλεσμα της αλλαγής τρόπου ζωής, ντυσίματος, και της χρήσης αντηλιακών σκευασμάτων. Για να διατηρείται επαρκής συγκέντρωση βιταμίνης Δ στον ορό , σε όλα τα θηλάζοντα βρέφη πρέπει να δίδεται από το στόμα συμπλήρωμα βιταμίνης Δ, 400 μονάδες την ημέρα, με το εξιτήριο από το νοσοκομείο.133

Συμπλήρωμα φθορίου δεν πρέπει να δίδεται κατά τους πρώτους 6 μήνες. Από την ηλικία των 6 μηνών μέχρι 3 χρονών, συμπληρώματα φθορίου πρέπει να περιορίζονται στα βρέφη εκείνα που κατοικούν σε κοινότητες όπου η συγκέντρωση φθορίου στο πόσιμο νερό είναι <0.3 ppm.134

Συμπληρωματική τροφή πλούσια σε σίδηρο και ψευδάργυρο πρέπει να εισάγεται στους έξη περίπου μήνες. Συμπληρωματικές σταγόνες σιδήρου από το στόμα μπορεί να χρειαστούν πριν τους 6 μήνες για να ενισχύσουν τις αποθήκες σιδήρου.

Τα πρόωρα βρέφη πρέπει να λαμβάνουν πολυβιταμίνες και συμπλήρωμα σιδήρου από το στόμα μέχρι να σιτίζονται με πλήρη μεικτή διατροφή και η σωματική τους ανάπτυξη και η αιματολογική τους κατάσταση να είναι φυσιολογικές.

ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ

Τα πρότυπα ανάπτυξης των φυσιολογικών τελειομήνων βρεφών διαφέρουν από τις υπάρχουσες καμπύλες “αναφοράς” σωματικής ανάπτυξης του CDC, οι οποίες βασίζονται πρωταρχικά στα δεδομένα λιγοστών θηλαζόντων βρεφών. Οι πολυκεντρικές καμπύλες της ΠΟΥ βασίζονται σε συνδυασμένα προοπτικά δεδομένα από υγιή θηλάζοντα βρέφη από την γέννηση έως 24 μηνών και δειγματοληπτικά (cross-sectional) δεδομένα από 2 μέχρι 5 χρονών των ίδιων παιδιών από 6 διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές (Βραζιλία, Γκάνα, Ινδία, Νορβηγία, Ομάν, και ΗΠΑ).135

Έτσι, οι καμπύλες της ΠΟΥ είναι “πρότυπα” και συνιστούν τα φυσιολογικά μοντέλα σωματικής ανάπτυξης και εξέλιξης ανεξάρτητα της εθνικότητας ή γεωγραφικής προέλευσης του βρέφους, αναδεικνύοντας την βέλτιστη ανάπτυξη του θηλάζοντος βρέφους.136 Η χρήση των καμπυλών ανάπτυξης της ΠΟΥ τα πρώτα 2 χρόνια επιτρέπει πιο ακριβή έλεγχο του βάρους και ύψους για την ηλικία και, σε σύγκριση με τη χρήση των καμπυλών αναφοράς του CDC, οδηγεί σε πιο ακριβείς (χαμηλότερες) συχνότητες υποθρεψίας και χαμηλού αναστήματος και (ψηλότερες) συχνότητες υπέρβαρου. Επί πλέον υπάρχουν διαθέσιμοι πίνακες από την γέννηση μέχρι 6 μηνών όπου οι καμπύλες είναι μεγεθυμένες για να επιτρέπουν την παρακολούθηση της τροχιάς των καμπυλών βάρους. Ως τέτοιες, οι καμπύλες της ΠΟΥ υπηρετούν σαν άριστοι οδηγοί για την αξιολόγηση της επίδοσης της γαλουχίας γιατί ελαχιστοποιούν κλινικές καταστάσεις όπως ο ανεπαρκής μητρικός θηλασμός και κατατάσσουν με μεγαλύτερη ακρίβεια και πιο έγκαιρα τα υπέρβαρα και τα παχύσαρκα βρέφη. Από το Σεπτέμβριο του 2010, το CDC, με την συγκατάθεση της ΑΑΠ, συστήνει την χρήση των καμπυλών της ΠΟΥ για όλα τα παιδιά ηλικίας κάτω των 24 μηνών.137,138

Πίνακας 5

1.   Αποκλειστικός θηλασμός για περίπου 6 μήνες

• Ο θηλασμός προτιμάται. Εναλλακτικά, αντλημένο μητρικό γάλα ή μητρικό γάλα δότριας.
• Να συνεχίσει μέχρι ενός χρόνου και περισσότερο για όσο διάστημα επιθυμούν αμοιβαία μητέρα και παιδί.
• Συμπληρωματικές τροφές πλούσιες σε σίδηρο και άλλα ιχνοστοιχεία πρέπει να εισάγονται στην ηλικία των 6 μηνών περίπου.

2.   Περιγεννητικές πολιτικές και πρακτικές που βελτιώνουν την έναρξη και διατήρηση του θηλασμού πρέπει να συνάδουν με το Μοντέλο της Νοσοκομειακής Πολιτικής της ΑΑΠ και της Ιατρικής Ακαδημίας Θηλασμού που περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

• Απευθείας δέρμα με δέρμα (skin–to–skin) επαφή με τις μητέρες αμέσως μετά το τοκετό μέχρι να ολοκληρωθεί ο πρώτος θηλασμός, και να ενθαρρύνεται η επαφή αυτή καθόλη την διάρκεια της μεταγεννητικής περιόδου.
• Καθυστέρηση των διαδικασιών ρουτίνας (ζύγισμα, μέτρημα, μπάνιο, αναλύσεις αίματος, εμβόλια, και προφυλακτικές σταγόνες στα μάτια) μέχρι την αποπεράτωση του πρώτου θηλασμού.
• Καθυστέρηση της χορήγησης ενδομυϊκά της βιταμίνης Κ μέχρι να ολοκληρωθεί ο πρώτος θηλασμός αλλά μέσα στις πρώτες 6 ώρες από την γέννηση.
• Να διασφαλίζονται τουλάχιστον 8 με 12 θηλασμοί σε κάθε 24ωρο.
• Εξασφάλιση επίσημης εκτίμησης και καταγραφής του θηλασμού από εκπαιδευμένες φροντίστριες (περιλαμβανομένων της σωστής τοποθέτησης, της σύλληψης της θηλής, της μεταφοράς γάλακτος, και κλινικής εξέτασης) τουλάχιστον από κάθε νοσηλευτική βάρδια.
• Όχι συμπληρώματα (νερό, γλυκόζη, εμπορική βρεφική φόρμουλα, ή άλλα υγρά) στα νεογέννητα βρέφη που θηλάζουν εκτός από ιατρική ένδειξη και αυτή πρέπει να είναι επιστημονικά τεκμηριωμένη οδηγία για την αντιμετώπιση υπερχολερυθριναιμίας και υπογλυκαιμίας.
• Αποφυγή της χρήσης ρουτίνας τεχνιτών θηλών και πιπίλας στην μεταγεννητική περίοδο.
• Έναρξη ημερήσιων σταγόνων βιταμίνης Δ (400 IU) με το εξιτήριο από το μαιευτήριο.

3.   Όλα τα θηλάζοντα νεογέννητα βρέφη πρέπει να εξετάζονται από παιδίατρο την 3 με 5 ημέρα ζωής, δηλαδή μέσα στις 48 με 72 ώρες από το εξιτήριο.

• Εκτίμηση της ενυδάτωσης (ούρα και κόπρανα του βρέφους)
• Εκτίμηση του βάρους σώματος (απώλεια βάρους σώματος όχι περισσότερο του 7% του βάρους γέννησης και όχι συνεχιζόμενη απώλεια μετά τη 5 ημέρα: αποτίμηση της σίτισης και εξέταση του ενδεχόμενου πιο συχνών παρακολουθήσεων [follow–up)
• Συζήτηση θεμάτων που αφορούν μητέρα/παιδί
• Παρακολούθηση του θηλασμού

4.   Η μητέρα και το βρέφος πρέπει να κοιμούνται πλησίον ο ένας του άλλου για να διευκολύνεται ο θηλασμός

5.   Πιπίλες πρέπει να δίδονται όταν τοποθετείται το βρέφος για ύπνο, όχι ενωρίτερα της ηλικίας των 3 με 4 εβδομάδων και όταν έχει εγκατασταθεί ο θηλασμός.

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥ

Οι παιδίατροι έχουν έναν κρίσιμο ρόλο, στα ατομικά τους ιατρεία, στις κοινότητες, στην κοινωνία γενικότερα, να υπηρετούν σαν συνήγοροι και υποστηρικτές τον επιτυχημένο μητρικό θηλασμού. (Πίνακας 6).139 Παρά το κρίσιμο αυτό ρόλο, μελέτες έδειξαν έλλειψη προετοιμασίας και γνώσεων και αρνητικές νοοτροπίες όσον αφορά την δυνατότητα πραγματοποίησης του θηλασμού.140 Ο ιστότοπος της ΑΑΠ 141 προσφέρει ένα πλούτο υλικού σχετικά με τον θηλασμό και πόρους για να βοηθήσουν και να στηρίξουν τους παιδίατρους στο κρίσιμο ρόλο τους σαν συνήγοροι της ευημερίας του βρέφους. Αυτό εμπεριέχει την εργαλειοθήκη για Ασφαλή και Υγιή Ξεκινήματα (Safe and Healthy Beginnings toolkit),5 η οποία περιλαμβάνει μέσα για το γραφείο του παιδίατρου για την προώθηση του θηλασμού σε ένα πολυάσχολο παιδιατρικό ιατρείο, ένα κωδικοποιημένο οδηγό τσέπης για να διευκολύνεται η κατάλληλη πληρωμή, προτεινόμενες κατευθυντήριες οδηγίες για τηλεφωνική διαλογή των ανησυχιών των μητέρων σχετικά με τον θηλασμό, και πληροφορίες όσον αφορά την υποστήριξη των εργοδοτών για θηλασμό στους χώρους εργασίας. Τεκμηριωμένα πρωτόκολλα από οργανισμούς όπως είναι η Ιατρική Ακαδημία Θηλασμού προμηθεύουν με λεπτομερείς κλινικές οδηγίες τη διαχείριση εξειδικευμένων θεμάτων όπως είναι οι συστάσεις για συχνό και απεριόριστο θηλασμό για να ελαχιστοποιηθεί η υπερχολερυθριναιμία και η υπογλυκαιμία. 4,142,143 Ο κρίσιμος ρόλος του παιδιάτρου τονίζεται με την υπόδειξη για ιατρική εξέταση του βρέφους από αυτόν την 3η με 5η ημέρα ζωής που είναι 48 με 72 ώρες μετά την έξοδο του από το νοσοκομείο, καθώς επίσης και η υποστήριξη από τους παιδίατρους των πρακτικών που αποφεύγουν την χορήγηση συμπληρωμάτων εμπορικής βρεφικής φόρμουλας όταν δεν υπάρχει ιατρική ένδειξη.144

Οι παιδίατροι πρέπει να δρουν σαν συνήγοροι και εκπαιδευτές του μητρικού θηλασμού και να μην αφήνουν τον ρόλο αυτόν στο προσωπικό ή σε εθελοντές μη επαγγελματίες υγείας. Μεταδίδοντας στις οικογένειες ότι ο μητρικός θηλασμός συνιστά ιατρική προτεραιότητα που με ενθουσιασμό συστήνει ο προσωπικός τους παιδίατρος θεμελιώνει τη στήριξη στις μητέρες κατά τις πρώτες εβδομάδες μετά το τοκετό. Για να βοηθήσει στην εκπαίδευση των μελλοντικών ιατρών, η ΑΑΠ συστήνει τη χρήση του επιστημονικά τεκμηριωμένου Πορτοφόλιου Μητρικού Θηλασμού των Ειδικευομένων (Breastfeeding Residency Curriculum),4

το οποίο απεδείχθη ότι καλυτερεύει την γνώση, την αυτοπεποίθηση, τα επαγγελματικά πρότυπα , και τις συχνότητες θηλασμού. Το προσωπικό ιατρείο του παιδιάτρου πρέπει να εξυπηρετεί σαν μοντέλο του τρόπου που υποστηρίζεται ο θηλασμός στο χώρο εργασίας. Ο παιδίατρος πρέπει να ενθαρρύνει τα νοσοκομεία με τα οποία συνεργάζεται να προσφέρουν σωστή στήριξη και ευκολίες στους εργοδοτούμενους τους που επιλέγουν να συνεχίσουν να θηλάζουν.

Πίνακας 6

 1.   Προάγει το θηλασμό σαν τη φυσιολογική διατροφή του βρέφους

2.   Γίνεται γνώστης των αρχών της διαχείρισης της γαλουχίας και του θηλασμού

3.   Αναπτύσσει δεξιότητες σχετικές με την αξιολόγηση της επάρκειας του θηλασμού

4.   Στηρίζει την εξάσκηση και την εκπαίδευση των φοιτητών της Ιατρικής, των ειδικευόμενων και των μεταπτυχιακών φοιτητών στο θηλασμό και στη γαλουχία

5.   Προάγει τις πολιτικές των νοσοκομείων που συνάδουν με τα νοσοκομειακά μοντέλα της ΑΑΠ, της Ακαδημίας της Ιατρικής Θηλασμού, και με τα “Δέκα Βήματα Επιτυχημένου Θηλασμού” της ΠΟΥ/UNICEF.

6.   Συνεργάζεται με τη κοινότητα των μαιευτήρων για την ανάπτυξη βέλτιστων υποστηρικτικών προγραμμάτων θηλασμού.

7.   Συντονίζεται με επαγγελματίες υγείας της κοινότητας και πιστοποιημένους συμβούλους γαλουχίας για την εξασφάλιση ομοιόμορφης και ενδελεχούς υποστήριξης του θηλασμού.

ΘΗΛΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΙΑ

Ένας χώρος εργασίας φιλικός για μητέρα/βρέφος παρέχει οφέλη για τον εργοδότη, όπως μείωση των εξόδων της εταιρείας, λιγότερες απουσίες των υπαλλήλων, ελάττωση της αλλαγής υπαλλήλων, και αύξηση του ηθικού και της παραγωγικότητας των υπαλλήλων.145,146 Η επιστροφή της επένδυσης έχει υπολογισθεί ότι για κάθε $1 που επενδύεται στη δημιουργία και υποστήριξη ενός προγράμματος στήριξης της γαλουχίας (περιλαμβανομένων καθορισμένου δωματίου για άντληση μητρικού γάλακτος που εγγυάται προσωπική απομόνωση, ύπαρξης ψυγείου και μέσων πλύσιμου των χεριών, και κατάλληλου διαλείμματος της μητέρας) υπάρχει μία $2 με $3 επιστροφή στο δολλάριο.147 Η Υπηρεσία Υγείας της Μητέρας και του Παιδιού του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικών Υπηρεσιών των ΗΠΑ, με τη υποστήριξη του Γραφείου Στήριξης της Υγείας της Γυναίκας έχει δημιουργήσει ένα πρόγραμμα «Μητρικός Θηλασμός στους χώρους εργασίας» (The Business Case for Breastfeeding) το οποίο παρέχει λεπτομέρειες για τα οικονομικά οφέλη των εργοδοτών και σετ εργαλείων για την δημιουργία τέτοιων προγραμμάτων.148 Ο νόμος για τη Προστασία του Ασθενούς και την Οικονομικά Προσβάσιμη Φροντίδα που ψηφίστηκε από το Κογκρέσο το Μάρτιο του 2010, υποχρεώνει τους εργοδότες να παρέχουν “λογικό χρόνο για διάλειμμα” στις θηλάζουσες μητέρες και ιδιωτικό χώρο, όχι τουαλέτες, άντλησης του γάλακτος κατά τις εργάσιμες ώρες.149 Την εγκαθίδρυση των πρωτοβουλιών αυτών σαν το πρότυπο περιβάλλον εργασίας θα υποστηρίξει το στόχο των μητέρων για αποκλειστικό θηλασμό και πέρα από τη άμεση περιγεννητική περίοδο.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Έρευνα και πρακτική στα πέντε χρόνια από την δημοσίευση της τελευταίας στρατηγικής έχουν ενδυναμώσει το συμπέρασμα ότι ο θηλασμός και η χρήση του μητρικού γάλακτος προσφέρουν μοναδικά διατροφικά και μη διατροφικά οφέλη στο βρέφος και στη μητέρα, και σε αντάλλαγμα, βελτιστοποιούν την υγεία του βρέφους, του παιδιού, και του ενήλικα, καθώς επίσης την σωματική ανάπτυξη και την ψυχοκινητική εξέλιξη του παιδιού. Πρόσφατα δημοσιευμένες επιστημονικά τεκμηριωμένες μελέτες έχουν επαληθεύσει και έχουν προσδιορίσει ποσοτικά τους κινδύνους του μη θηλασμού. Έτσι, ο θηλασμός δεν πρέπει να θεωρείται επιλογή τρόπου ζωής αλλά ένα βασικό θέμα υγείας. Και σαν τέτοιο, ο ρόλος των παιδιάτρων, σαν συνηγόρων και υποστηρικτών των σωστών πρακτικών του θηλασμού, είναι θεμελιώδης και ουσιώδης για την επίτευξη αυτού του προεξέχοντα στόχου της δημόσιας υγείας.35

 

AAP Policy statement Breastfeeding and the use of human milk

Μπορείτε να την βρείτε στην ιστοσελίδα:

http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2012/02/22/peds.2011-3552

PEDIATRICS Volume 129, Number 3, March 2012 e833

Pediatrics 2012; 129:e827–e841

Κύριοι Συγγραφείς: Arthur I. Eidelman, MD, Richard J. Schanler, MD