Αμυγδαλές και Αδενοειδείς Εκβλαστήσεις (“Κρεατάκια”)

Οι αμυγδαλές γίνονται καλύτερα ορατές από τον γιατρό,  καθώς πατάει με γλωσσοπίεστρο τη γλώσσα. Στα παιδιά οι αμυγδαλές συνήθως είναι ευμεγέθεις, ενώ σε μερικά παιδιά είναι τόσο μεγάλες, που λέγονται υπερτροφικές αμυγδαλές.

Άλλη μια αμυγδαλή υπάρχει στη ρίζα  της γλώσσας στο σύνορό της με το λάρυγγα, η λεγόμενη γλωσσική αμυγδαλή, που συνήθως υπερτρέφεται στις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση. Η γλωσσική αμυγδαλή γίνεται ορατή με το λαρυγγικό κάτοπρο ή το ενδοσκόπιο.

Οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις ή κρεατάκια είναι μια μάζα λεμφικού ιστού που είναι κολλημένη στο οπίσθιο τοίχωμα του ρινοφάρυγγα και είναι ανεπτυγμένες στα παιδιά μέχρι την ηλικία 10-12 ετών, οπόταν αρχίζουν να ατροφούν. Οι ενήλικες δεν έχουν αδενοειδείς εκβλαστήσεις. Οι αδενοειδής εκβλαστήσεις δεν είναι ορατές. Τις βλέπει ο ΩΡΛ ή με το λαρυγγικό κάτοπτρο ή με το εύκαμπτο ρινοφαρυγγολαρυγγοσκόπιο που το εισάγει στο ρώθωνα και το προωθεί προς το ρινοφάρυγγα.

Η υπερτροφία των παρίσθμιων αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων ή οι χρόνιες φλεγμονές τους εμποδίζουν την αναπνοή των παιδιών και ευνοούν την πρόκληση ροχαλητού και απνοιών στον ύπνο. Οι αμυγδαλές καθώς βρίσκονται στην πύλη εισόδου των μικροοργανισμών προς το σώμα εύκολα παθαίνουν λοιμώξεις όπως  η οξεία αμυγδαλίτιδα. Η λοίμωξη των αδενοειδών εκβλαστήσεων λέγεται αδενοειδίτιδα. Στην παιδική ηλικία οι λοιμώξεις των αμυγδαλών και των  αδενοειδών εκβλαστήσεων είναι συχνές αιτίες εμπύρετης νόσου των παιδιών. Οφείλονται σε εισβολή βακτηριδίων (π.χ. στρεπτόκοκκος τύπου Α) και σε ιούς. Οι λοιμώξεις των αμυγδαλών και των αδεονοειδών, που οφείλονται σε βακτηρίδια απαιτούν θεραπεία με κατάλληλο αντιβιοτικό, αφού σε ορισμένες περιπτώσεις προηγηθούν  καλλιέργειες εκκρίσεων των αμυγδαλών.

Ποιές είναι οι συνηθέστερες παθήσεις των αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων ;

Οι πιο συνηθισμένες παθήσεις των αμυγδαλών και των αδενοειδών είναι η αμυγδαλίτιδα και η αδενοειδίτιδα. Στις περιπτώσεις αυτές ο λεμφικός ιστός αυτών των οργάνων φλεγμαίνει, συσσωρεύει πυώδες εκκρίσεις, ο ασθενής πονάει έντονα, δυσχεραίνεται να καταπιεί, έχει πυρετό 39-39,5°C, καταβολή δυνάμεων και μυαλγία. Η διόγκωση των αμυγδαλών και των αδενοειδών προκαλεί δυσχέρεια της αναπνοής. Πλλοί αασθενείς παραπονούνται για πόνο στο αυτί, χωρίς να πάσχουν από οξεία μέση ή άλλου τύπου ωτίτιδα. Η ωταλγία; Οφείλετραι σε ανακλώμενο πόνο από την αμυγδαλή προς το αυτί.

Γύρω από μια αμυγδαλή μπορεί να δημιουργηθεί απόστημα (περιαμυγδαλικό απόστημα). Απόστημα σημαίνει ότι έχει δημιουργηθεί ένας θύλακας δίπλα ή πίσω από την αμυγδαλή με πύον. Το απόστημα διογκώνεται και προκαλεί δυσκαταποσία η αδυναμία στην κατάποση. Ο ασθενής ανακουφίζεται με τη διάνοιξη και παροχέτευση του πύου από τον ΩΡΛ. Σπανίως μπορεί να αναπτυχθεί κάποιος κακοήθης όγκος σε μια αμυγδαλή. Κάθε ασυμμετρία των αμυγδαλών των ενηλίκων που δεν συνοδεύεται από φλεγμονή πρέπει να ερευνάται για πιθανή κακοήθεια της.

Πότε πρέπει να ζητήσει κανείς βοήθεια από τον ΩΡΛ;

Κάθε παιδί και ενήλικός που έχει πονόλαιμο δυσκαταποσία και πυρετό πρέπει να εξετάζεται από γιατρό και δη ΩΡΛ, διότι αν η λοίμωξη είναι σοβαρή ο ΩΡΛ είναι εκπαιδευμένος να την αντιμετωπίσει με κάθε τρόπο. Κάθε επίμονη επώδυνη δυσκαταποσία ή και η πλήρης αδυναμία κατάποση στερεών και υγρών, απαιτεί άμεση ΩΡΛ αντιμετώπιση. Κάθε ασυυμετρία των αμυγδαλών που είναι ανώδυνη πρέπει να αξιολογείται από τον ΩΡΛ.

Ποιες εξετάσεις πρέπει να γίνονται σ’ ένα παιδί και έναν ενήλικα με εικόνα αμυγδαλίτιδας ;

Γίνεται λεπτομερής λήψη ιστορικού, προσεκτική κλινική εξέταση στοματοφάρυγγα αυτιών, μύτης, παραρρινίων κόλπων και έλεγχος του κατωτέρου αναπνευστικού. Αν κριθεί σκόπιμο μπορεί να ληφθούν εκκρίσεις από τις αμυγδαλές και να γίνει καλλιέργεια και δοκιμασίες ευαισθησίας προς τα αντιβιοτικά και το strep test. Μπορεί να κριθεί απαραίτητο να ληφθούν ακτινογραφίες θώρακα ή του τραχήλου (διερεύνηση για πιθανά αποστήματα και επέκτασή τους στον τράχηλο και το θώρακα) και αιματολογικές εξετάσεις. Στις τελευταίες γίνεται διαπίστωση, αν η λοίμωξη οφείλεται σε βακτηρίδια ή ιούς (π.χ. λοιμώδης μονοπυρήνωση) και δοκιμασίες ευαισθησίας για το ποιο είναι το κατάλληλο αντιβιοτικό που θα χορηγηθεί. Πολλές φορές το strep test που γίνεται μέσα σε λίγα λεπτά από τον γιατρό είναι θετικό για στρεπτόκοκκο τύπου Α. Πολλές φορές όμως είναι αρνητικό, είτε γιατί απουσιάζει ο στρεπτόκοκκος είτε διότι το τεστ βγήκε ψευδώς αρνητικό.

Οι λοιμώξεις των αμυγδαλών που υποτροπιάζουν ή οι χρόνιες λοιμώξεις μπορεί να αντιμετωπιστούν με αμυγδαλεκτομή ή αδενοτομή. Οι επεμβάσεις αυτές γίνονται με γενική αναισθησία. Σπάνια μετά την εγχείρηση προκαλείται μετεγχειρητική αιμορραγία που μπορεί να εκδηλωθεί συνήθως τα πρώτα εικοσιτετράωρα και πολύ σπανίως μετά από 10-15 ημέρες. Άλλοι τρόποι αντιμετώπισης της χρόνιας αλλά και της υπερτροφικής αμυγδαλίτιδας είναι η αποστείρωση των αμυγδαλών με υπερηχοπηξία που γίνεται με τοπική αναισθησία. Με την μέθοδο αυτή συρρικνώνονται οι αμυγδαλές κλείνουν οι κρύπτες τους και παύουν να αποτελούν φωλιές ανάπτυξης και πολλαπλασιασμού των βακτηριδίων και των ιών.

Δεν συνιστάται να γίνονται  ακτινογραφίες του ρινοφάρυγγα, όταν υπάρχει υποψία υπερτροφίας των αδενοειδών εκβλαστήσεων, αφού υπάρχουν όργανα ελέγχου τους χωρίς να ακτινοβολείται άσκοπα ο ασθενής.

Ποια είναι η κλινική εικόνα της αμυγδαλίτιδας;

Η αμυγδαλίτιδα εμφανίζεται στη μια και συνηθέστερα και στις δυο παρίσθμιες αμυγδαλές και  τα συμπτώματα και σημεία που τις συνοδεύουν είναι:

Οι αμυγδαλές είναι ερυθρότερες από το γύρω από αυτές βλεννογόνου του στοματοφάρυγγα.

Οι αμυγδαλές είναι σκεπασμένες με ένα λευκό ή κίτρινο επίχρισμα.

Εξαιτίας της διόγκωσης των αμυγδαλών αλλάζει το χρώμα της φωνής.

Πονάει ο λαιμός ιδίως κατά την κατάποση.

Διογκώνονται οι λεμφαδένες στον τράχηλο.

Εμφανίζεται πυρετός.

Υπάρχει κακοσμία στόματος, πονοκέφαλος, μυαλγίες, εξασθένιση δυνάμεων.

Μπορεί να υπάρχει ωταλγία (πόνος στο ένα από τα αυτιά.

Ποια είναι η κλινική εικόνα ενός παιδιού με υπερτροφία των  αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων;

Το παιδί με διογκωμένες αμυγδαλές και αδενοειδείς εκβλαστήσεις έχει δυσχέρεια αναπνοής από τη μύτη και αναπνέει από το στόμα και μιλάει έννρινα. Η αναπνοή είναι θορυβώδης κατά τη διάρκεια της ημέρας. Το παιδί παθαίνει καθ’ υποτροπήν μέσες ωτίτιδες. Ροχαλίζει ή παθαίνει άπνοιες στον ύπνο του. H επίπτωση του συνδρόμου της άονοιας κατά τον ύπνο στα παιδιά έχει υπολογιστεί γύρω στο 1% στα παιδια της προσχολικής και 3% στα παιδιά της σχολικής ηλικίας (Hasukić et al, 2008). .Δηλαδή δεν αναπνέει κανονικά η αναπνοή του διακόπτεται για μερικά δευτερόλεπτα και ξαναρχίζει πάλι με θόρυβο. Εφόσον δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα χειρουργικά η αποφρακτική υπνική άπνοια μπορεί το παιδί να εμφανίσει επιπλοκές όπως η πνευμονική καρδιά, υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας της καρδιάς, καρδιακή ανεπάρκεια, υποαερισμό των πνευμονικών κυψελίδων, πνευμονική υπέρταση, αδυναμία σωματικής ανάπτυξης, πνευμονικό οίδημα, καρδιομεγαλία, μόνιμη νευρολογική βλάβη ακόμη και ο θάνατος (Capdevila et al, 2008).

Που οφείλονται οι καθυποτροπήν και χρόνιες αμυγδαλίτιδες και αδενοειδίτιδες, οι οποίες είναι ανθεκτικές στα αντιβιοτικά;

Οι καθυποτροπήν και χρόνιες αμυγδαλίτιδες και αδενοειδίτιδες, οι οποίες είναι ανθεκτικές σε επανειλημμένες χορηγήσεις  αντιβιοτικών   και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων οφείλονται στην παρουσία βιομεμβρανών (Biofilms), που δημιουργούν τα βακτηρίδια στην επιφάνεια του βλεννογόνου των ιστών . Οι μελέτες με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο αμυγδαλικού και αδενοειδικού ιστού που αφαιρέθηκε από ασθενείς με καθ’ υποτροπή αδενοαμυγδαλίτιδες αποκάλυψε την παρουσία βακτηριδιακών κόκκων, που ήταν προσκολλημένοι στις επιφάνειες των ιστών και τις κρύπτες των αμυγδαλών, υπό μορφή οργανωμένων αποικιών βακτηριδιακών κοκκοειδών βιομεμβρανών (bacterial coccoid biofilms),. Μεταξύ των βακτηριδίων που έχουν εντοπιστεί στις βιομεμβράνες είναι και ο  Haemophilus influenzae. Το βακτηρίδιο αυτό έχει ενοχοποιηθεί για τον αιτιοπαθογενετικό ρόλο των βιομεμβρανών στις χρόνιες φλεγμονώδεις αντιδράσεις των βλεννογόνων και την αντίσταση αυτών των λοιμώξεων στην εκλεκτική αντιβιοτική θεραπεία, (Galli et al, 2008). Κατανοώντας ότι οι χρόνιες βακτηριδιακές λοιμώξεις σχετίζονται με τις βιομεμβράνες οδηγεί τους ερευνητές στην ανάπτυξη νέων στρατηγικών θεραπείας και πρόληψης της αμυγδαλίτιδας και της αδενοειδίτιδας (φλεγμονής των αδενοειδών εκβλαστήσεων).

Πότε αποφασίζεται η αφαίρεση των αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων;

Η αμυγδαλεκτομή και η αδενοτομή είναι οι δύο συνηθέστερες χειρουργικές επεμβάσεις που γίνονται στα παιδιά. Υπάρχει ένας αριθμός ενδείξεων για να γίνουν αυτές οι επεμβάσεις. Οι συνηθέστερες ενδείξεις είναι η απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού από υπερτροφία των αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων που συνοδεύεται από άπνοιες στον ύπνο. H αδενοτομή-αμυγδαλεκτομή βελτιώνει την ποιότητα της ζωής των παιδιών που πάσχουν από σύνδρομο υπνικής άπνοιας (Hasukić et al, 2008). Άλλες ενδείξεις αμυγδαλεκτομής είναι η καθ’ υποτροπήν φαρυγγοαμυγδαλίτιδα, οι φορείς στρεπτοκόκκου, το καθ’ υποτροπήν περιαμυγδαλικό απόστημα, η κακοσμία του στόματος και η υποψία κακοήθειας (Benninger  , Walner, 2007).

Οι αμυγδαλίτιδες και αδενοειδίτιδες που υποτροπιάζουν παρά τη λήψη αντιβιοτικών μπορεί να αντιμετωπιστούν με αμυγδαλεκτομή και αδενοτομή. Οι υπερμεγέθεις αμυγδαλές και η υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων που εμποδίζουν την αναπνοή και δημιουργούν ροχαλητό και άπνοιες στον ύπνο αποτελούν ένδειξη αμυγδαλεκτομής ή αδενοτομής, (Smith, Pereira , 2007)

Οι υπερτροφικές αμυγδαλές και αδενοειδείς εκβλαστήσεις εφόσον παραμένουν ευνοούν τη δημιουργία ορθοδοντικών προβλημάτων προβλήματα συμπεριφοράς των παιδιών δυσλειτουργία των ευσταχιανών σαλπίγγων και πρόκληση καθ’ υποτροπήν ωτιτίδων και διαταραχές της ακουστικής ικανότητας. Η αδενοτομή συμβάλλει στη θεραπεία μερικών παιδιών με χρόνια εκκριτική μέση ωτίτιδα (μόνιμη συσσώρευση κολλώδους ή ζελατινώδους υγρού στην κοιλότητα του μέσου αυτιού, πίσω από το τύμπανο). Στους ενήλικους η εμφάνιση ενός όγκου στην αμυγδαλή ή στις αδενοειδείς απαιτεί την αφαίρεση του. Οι ασθενείς με λοίμωδη μονοπυρήνωση έχουν έντονη διόγκωση αμυγδαλών που εμποδίζει την αναπνοή και την κατάποση που απαιτεί τη χορήγηση στεροειδών (κορτιζόνη).

Μπορεί να αντιμετωπιστεί η χρονία, η καθ’ υποτροπήν και η υπερτροφική αμυγδαλίτιδα με αναίμακτο συντηρητικό τρόπο;

Μετά την απόδειξη της παρουσίας των βιομεμβρανών στις αμυγδαλές και η επιβεβαίωση ότι αυτές ευθύνονται για την αντίσταση στην αντιβιοτική θεραπεία, εκτός από την αμυγδαλεκτομή πολλοί προτιμούν την αναίμακτη αποστείρωση των αμυγδαλών, με βακτηριοκτόνο τρόπο, καθαρίζοντας μόνιμα τις αμυγδαλικές κρύπτες με υπερήχους χαμηλής συχνότητας (low frequency ultrasound (LFU) (κρυπτολυσία με τους υπερήχους). Οι υπέρηχοι παράγονται σε ειδική συσκευή και μεταδίδονται μέσω ειδικού κυματοδηγού από τιτάνιο. Το ρύγχος του κυματοδηγού διαμέτρου 3mm εισάγεται στην κάθε ορατή αμυγδαλική κρύπτη ξεχωριστά και εκεί εκπέμπονται οι υπέρηχοι. Η μέθοδος αυτή δίδει εξαιρετικά αποτελέσματα στη χρονία αμυγδαλίτιδα, την καθ’ υποτροπήν και την υπερτροφική αμυγδαλίτιδα. Ένα εικοσιτετράωρο πριν από την επέμβαση ο ασθενής ξεκινάει τη λήψη ενός αντιβιοτικού, όπως θα το έπαιρνε αν είχε αμυγδαλίτιδα και το συνεχίζει για 10 ημέρες. Η επέμβαση γίνεται με τοπική αναισθησία στο εξωτερικό ιατρείο. Μετά την επέμβαση ο ασθενής πονάει μέτρια και αντιμετωπίζεται με τα συνηθισμένα αναλγητικά. Σε δύο εβδομάδες επέρχεται πλήρης επούλωση και πλήρης ρίκνωση των αμυγδαλών. Οι υποτροπές μιας αμυγδαλίτιδας είναι σπανιότατες, οι οποίες  κι αν προκύψουν μπορεί να επαναληφθεί η κρυπτολυσία με τους υπερήχους (Η συσκευή υπερήχων για τηκρυπτολυσία των αμυγδαλών υπάρχει στο κεφάλαιο της ιστοσελίδας www.gelis.gr και στον τίτλο: ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ, ΣΥΓΓΡΑΦΙΚΟ,  ΕΚΔΟΤΙΚΟ  ΚΑΙ   ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΕΡΓΟ.

Αν αποφασιστεί η με γενική αναισθησία αμυγδαλεκτομή και αδενοτομή τι προεγχειρητικός έλεγχος πρέπει να γίνει;

Επειδή μια από τις σοβαρότερες επιπλοκές της αμυγδαλοαδενοτομής είναι η μετεγχειρητική αιμορραγία επιβάλλεται να γίνεται αναζήτηση στο ατομικό και οικογενειακό ιστορικό του ασθενούς κάποιου νοσήματος με διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος. Αν υπάρχει κάποια τέτοια υποψία πρέπει να γίνονται οι ακόλουθες εξετάσεις: χρόνος προθρομβίνης, μερικός χρόνος θρομβοπλαστίνης, χρόνος πήξεως χρόνος ροής αίματος και  προεγχειρητικά, πλήρης αιματολογικός έλεγχος. Στα παιδιά με αποφρακτική υπνική άπνοια πρέπει να γίνεται πολυυπνογραφικός έλεγχος και καταγραφή του αριθμού των απνοιών και υποπνοιών. Οι ασθενείς που παίρνουν για κάποια άλλη πάθηση συστηματικά ασπιρίνη ή άλλο αντιπηκτικό φάρμακο θα πρέπει να κόβουν αυτά τα φάρμακα τουλάχιστον για δύο εβδομάδες πρίν από την εγχείρηση.

Πως γίνεται η αμυγδαλεκτομή και η αδενοτομή

Η χειρουργική επέμβαση γίνεται και πρέπει να γίνεται με γενική αναισθησία με τεχνική που διαλέγει ο κάθε ΩΡΛ και στην οποία έχει εκπαιδευτεί να την κάνει ασφαλώς και με αποτελεσματική ταχύτητα.

Ποια είναι η μετεγχειρητική πορεία της αμυγδαλεκτομής και αδενοτομής;

Μετά την εγχείρηση ο ασθενής έχει επώδυνη κατάποση, κακοσμία του στόματος, δυσκαμψία στον αυχένα και πολλές φορές ανακλώμενο πόνο στο αυτί ή τα αυτιά. Το πρώτο εικοσιτετράωρο μπορεί να εκδηλωθούν εμετοί, πυρετός. Μετά το πρώτο εικοσιτετράωρο σπανίως εκδηλώνεται εμετός. Η περιοχές από τις οποίες έχουν αφαιρεθεί οι αμυγδαλές έχουν γκριζωπό χρώμα και δημιουργούνται  εσχάρες που μπορεί να δίδουν την εσφαλμένη εικόνα , ότι έχει αναπτυχθεί λοίμωξη.

Η δημιουργία λοίμωξης είναι ασυνήθιστη. Αν όμως δημιουργηθεί εκδηλώνεται με πόνο και ερύθημα γύρω από τα χείλη του τραύματος των περιοχών από τις οποίες αφαιρέθηκαν οι αμυγδαλές.  Η χορήγηση αμοξυκιλλίνης επί 7 ημέρες μετεγχειρητικά ανακουφίζει τον πόνο και τον πυρετό. Πόνος της αμυγδαλεκτομής αντιμετωπίζεται με ισχυρά αναλγητικά. Σταδιακά μέσα σε τρείς τέσσερεις ημέρες ο ασθενής αρχίζει να καταπίνει κανονικά και για 10 τουλάχιστον ημέρες τρέφεται με ρευστοποιημένες τροφές και πίνει άφθονα υγρά.

Ποιες είναι οι μετεγχειρητικές επιπλοκές της αμυγδαλεκτομής και αδενοτομής;

Μετεγχειρητικά στα παιδιά και ιδίως τα μικρότερα των 3 ετών μπορεί να εμφανιστεί αναπνευστική δυσχέρεια και απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού λόγω δημιουργίας σοβαρού οιδήματος της μαλακής υπερώας και της γλώσσας.  Τα παχύσαρκα άτομα με υπνικές άπνοιες, κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, νευρομυικές διαταραχές είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς στην πρόκληση των ανωτέρω επιπλοκών. Το πρώτο 24ωρο μπορεί να προκληθεί αιμορραγία , η οποία συνήθως οφείλεται στη χειρουργική τεχνική. Μπορεί όμως να προκληθεί και όψιμα ή δευτεροπαθώς αιμορραγία γύρω στο 3% των ασθενών μέσα στις επόμενες δύο εβδομάδες μετά την εγχείρηση. Οι αιμορραγίες αντιμετωπίζονται επιτυχώς συνήθως από τον ΩΡΛ. Εξαιτίας της γενικής αναισθησίας μπορεί να προκληθούν επιπλοκές όπως αντιδράσεις ιδιοσυγκρασίας προς τους τα φάρμακα της γενικής αναισθησίας, καρδιακές αρρυθμίες, ή κακοήθης υπερθερμία. Η πρόκληση θανάτου ως επιπλοκή στην αμυγδαλεκτομή- αδενοτομή είναι σπανιότατη Οι Αγγλικές πηγές για την περίοδο 1945-1965 αναφέρουν συχνότητα 3:30.000 ενώ στη δεκαετία του 1970 έφτασε 1:35.000.  Οι στατιστικές στο Ισραήλ αναφέρουν ότι η μετά αμυγδαλεκτομή θνησιμότητα φτάνει τον ένα θάνατο στις 12000 επεμβάσεις. Οι δύο κύριες αιτίες μετεγχειρητικού θανάτου είναι το σοβαρό αιμορραγικό σοκ και η απόφραξη του αεραγωγού

Απο τον παιδίατρο: Κέκκο Μάρκου.