Αντιπυρετικά και λοίμωξη από κορωνοϊό (COVID-19)

Από Μιχάλη Ιασονίδη, παιδίατρο

Τελευταία και μετά την εμφάνιση της πανδημίας του νέου κορωνοϊού COVID-19, υπάρχει και δικαιολογημένα ανάμεσα στους γονείς ανησυχία για τις πιθανές παρενέργειες των αντιπυρετικών σε περίπτωση χορήγησης τους σε παιδιά που παρουσιάζουν την πιο πάνω λοίμωξη.

Η ανησυχία αυτή εμφανίστηκε μετά την ανάρτηση στο διαδίκτυο σχετικών ανακοινώσεων, κυρίως για τις αρνητικές συνέπειες της χρήσης μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) πχ ιβουπροφαίνης (Nurofen) σε περίπτωση τέτοιας λοίμωξης.

Πριν αναφερθούμε στην ουσία του θέματος θα ήταν καλό να υπενθυμίσουμε ορισμένα χρήσιμα στοιχεία σε σχέση με τον πυρετό και τον ρόλο του.

Κατ’ αρχήν ο πυρετός δεν είναι νόσος, αλλά σύμπτωμα, το πιο συχνό στα παιδιά. Προκαλείται από διάφορες παθολογικές καταστάσεις συνήθως ιογενείς λοιμώξεις, μπορεί όμως να οφείλεται και σε υπερθέρμανση ή αφυδάτωση (ιδιαίτερα σε μικρά βρέφη τους καλοκαιρινούς μήνες). Επικίνδυνος θεωρείται όταν η θερμοκρασία ξεπεράσει τους 41,7οC στη μασχάλη. Σε αντίθετη περίπτωση δεν προκαλεί οργανική βλάβη, αλλά φαίνεται ότι έχει κάποια βιολογική αποστολή, αφού αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό των ιών και των μικροβίων και αυξάνει την παραγωγή αντισωμάτων. Επίσης ο πυρετός ενισχύει τη δράση αμυντικών παραγόντων, όπως της ιντερλευκίνης-1 και της ιντερφερόνης, αλλά και των πολυμορφοπύρηνων λευκών αιμοσφαιρίων που έχουν φαγοκυτταρικές ιδιότητες.

Πυρετό θεωρούμε θερμοκρασία πάνω από 37,5οC στη μασχάλη ή το μέτωπο και πάνω από 38οC στο ορθό ή το αυτί. Υψηλός πυρετός θεωρείται θερμοκρασία πάνω από 40,5οC στη μασχάλη. Καλό είναι να μη χορηγούνται αντιπυρετικά όταν η θερμοκρασία είναι χαμηλότερη των 38,5οC, εκτός κι αν για ειδικούς λόγους συστήνεται από τον παιδίατρο κάτι άλλο.

Είναι αλήθεια ότι ανάμεσα στους γονείς υπάρχει η λεγόμενη πυρετοφοβία, που πολλές φορές δεν γίνεται κατορθωτό να ξεριζωθεί από τον παιδίατρο. Πρέπει οι γονείς να κατανοήσουν ότι ο πυρετός δεν είναι επικίνδυνος για τον άνθρωπο και ιδιαίτερα τα παιδιά τους. Η σοβαρότητα μιαs νόσου δεν σχετίζεται με την παρουσία ή όχι πυρετού, αλλά με το τι την προκαλεί.
Πρέπει οι γονείς να κατανοήσουν ότι δε δίνουμε αντιπυρετικά στα παιδιά μας για να ρίξουμε τον πυρετό, αλλά για να τα κάνουμε να νοιώθουν καλύτερα.

Τώρα στο θέμα μας. Η έκταση και η ταχύτητα εξάπλωσης της πανδημίας COVID-19 δημιουργούν προβλήματα στα συστήματα υγείας, αλλά και έντονο άγχος στους παροχείς υγείας, που έχουν σχέση με τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων τόσο για τον έλεγχο των συμπτωμάτων, αλλά και της θεραπείας παιδιών που πάσχουν από COVID-19. Η τρέχουσα διαχείριση περιλαμβάνει εξαιρετική υποστηρικτική φροντίδα και τον έλεγχο των συμπτωμάτων.

Ευτυχώς η λοίμωξη αυτή στα περισσότερα παιδιά διαδράμει ασυμπτωματικά. Όταν υπάρχουν συμπτώματα περιλαμβάνουν συνήθως βήχα και πυρετό. Πιο σπάνια υπάρχουν και συμπτώματα από το γαστρεντερικό όπως έμετοι, κοιλιακό άλγος και διάρροιες.(1-3)
Οι διάφορες αναρτήσεις που εμφανίστηκαν στο διαδίκτυο που εκφράζουν ανησυχία σχετικά με τη χρήση ΜΣΑΦ σε ύποπτες περιπτώσεις COVID-19 βασίστηκαν στη θεωρητική ανησυχία ότι τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα μπορεί να σχετίζονται με κλινική επιβάρυνση σε περίπτωση τέτοιας λοίμωξης. Επιπρόσθετα περιορισμένες προς το παρόν βιβλιογραφικές αναφορές έχουν δείξει ότι η χρήση ΜΣΑΦ σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για χειρότερη έκβαση σε ορισμένες περιπτώσεις αναπνευστικής νόσου, χωρίς να υπάρχουν στοιχεία ότι αυτό συμβαίνει με τον COVID-19.

Υπάρχουν επίσης περιορισμένες ενδείξεις in vitro ότι ένα συγκεκριμένο ΜΣΑΦ (Naproxene) όπως και άλλα ΜΣΑΦ μπορεί να έχουν αντιϊικές ιδιότητες. Οι ιδιότητες αυτές δεν έχουν αποδειχθεί από έρευνα ή έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές σε περιπτώσεις COVID-19.
Ο ΕΜΑ (European Medicines Agency) υπογραμμίζει την ανάγκη διεξαγωγής επιδημιολογικών μελετών για την πιθανή επίδραση των ΜΣΑΦ στην έκβαση της πρόγνωσης της νόσου COVID-19. Υπογραμμίζει επίσης, ότι δεν υπάρχουν μέχρι σήμερα επιστημονικά στοιχεία που να αποδεικνύουν την επιδείνωση των συμπτωμάτων της νόσου COVID-19 από τη χορήγηση ιβουπροφαίνης ή/και άλλων ΜΣΑΦ. Οι διαδικασίες ελέγχου της ιβουπροφαίνης πραγματοποιούνται στο πλαίσιο διαδικασίας σήματος ασφαλείας, που σημαίνει νέες πληροφορίες σχετικά με την ασφάλεια ενός φαρμάκου. Αυτός ο έλεγχος δεν συνεπάγεται και ύπαρξη αιτιώδους συνάφειας μεταξύ ενός φαρμάκου και της σχετικής ανεπιθύμητης ενέργειας.(6)

Σε περιπτώσεις ανάγκης αντιμετώπισης πυρετού ή πόνου σε περίπτωση λοίμωξης με COVID-19, οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να εξετάσουν όλες τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές συμπεριλαμβανομένης της παρακεταμόλης και των ΜΣΑΦ. Η χορήγηση των ΜΣΑΦ μπορεί να συνεχιστεί σύμφωνα με τις εγκεκριμένες οδηγίες για κάθε φάρμακο, στη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση και για το μικρότερο δυνατό χρονικό διάστημα. Σύμφωνα πάντως με τις κατευθυντήριες γραμμές της ΕΕ προτείνεται κυρίως η παρακεταμόλη ως συμπτωματική θεραπεία για τον πόνο και τον πυρετό.(6)

Στις 15 Μαρτίου 2020, ο Υπουργός Υγείας στη Γαλλία δήλωσε δημόσια ότι η παρακεταμόλη ως αντιπυρετικό είναι προτιμότερη παρά η ιβουπροφαίνη σε περίπτωση COVID-19.(4)

Στις 18 Μαρτίου, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας συνέστησε στα άτομα με συμπτώματα που μπορεί να υποδηλώνουν λοίμωξη από COVID-19 να αποφεύγουν τα ΜΣΑΦ, αλλά αντέστρεψαν τη θέση αυτή μια ημέρα αργότερα μετά την περαιτέρω εξέταση των αποδεικτικών στοιχείων. Έτσι ο ΠΟΥ δεν συστήνει την αποφυγή χρήσης ιβουπροφαίνης για την αντιμετώπιση πυρετού σε περιπτώσεις COVID-19 (5)

Το Υπουργείο Υγείας του Καναδά συστήσει τη χρήση είτε παρακεταμόλης είτε ιβουπροφαίνης για συμπτωματική ανακούφιση του πυρετού για ασθενείς με υποψία λοίμωξης με COVID-19. Ενώ μπορεί να υπάρχουν λόγοι για να είμαστε προσεκτικοί με τη θεραπεία ΜΣΑΦ σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας, δεν υπάρχει καμία απόδειξη ότι οι γονείς και οι κλινικοί γιατροί που φροντίζουν παιδιά άνω των 6 μηνών με υποψία λοίμωξης COVID-19 θα πρέπει να αποφεύγουν τη χρήση ιβουπροφαίνης για τον έλεγχο του πυρετού.

Σε παιδιατρική χρήση στην Κύπρο υπάρχουν φάρμακα και από τις δύο κατηγορίες αντιπυρετικών: 1) η παρακεταμόλη (ή ακεταμινοφαίνη), που δεν έχει αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες και δίνεται από μηδέν ηλικία και 2) τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), που έχουν και αντιπυρετικές και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες και που δίνονται συνήθως μετά τους 5-6 μήνες ζωής. Αυτά διατίθενται στα φαρμακεία είτε υπό μορφή σιροπιών, είτε ως υπόθετα ή/και ως χάπια για μεγαλύτερα παιδιά.

Από την πρώτη κατηγορία υπάρχουν στην Κύπρο τα εμπορικά σκευάσματα ως σιρόπια Calpol, Depon, Remedol, Arfen (Algofen) ή Panadol με περιεκτικότητα 120mg/5ml και Calpol ή Remedol six plus με περιεκτικότητα 240mg/5ml και υπόθετα Remedol και Arfen με δυνάμεις 125, 250, 500 και 1000 mg.

Από τη δεύτερη κατηγορία κυκλοφορούν σκευάσματα με τρεις διαφορετικές φαρμακευτικές ουσίες με παρόμοια δράση. Αυτές είναι: α. Ιβουπρουφαίνη (σιρόπι Nurofen 100mg/5ml και 200mg/5ml), β. Mefenamic acid (σιρόπι Alfoxan ή Aidol 50mg/5ml) και γ. Diclofenac (υπόθετα Voltaren 12,5 και 50mg).

Η δοσολογία τους είναι η εξής:
1. Paracetamol 60 mg/kg/24ωρο, διαιρεμένη σε 4 δόσεις,
2. Mefenamic acid 25 mg/kg/24ωρο, διαιρεμένη σε 4 δόσεις,
3. Ibuprofen 20 mg/kg/24ωρο, διαιρεμένη σε 3-4 δόσεις,
4. Diclofenac 0.5-2 mg/kg/24ωρο, διαιρεμένη σε 2-3 δόσεις

Συμπέρασμα:
Με όλα τα μέχρι σήμερα δεδομένα δεν υπάρχει επιστημονική απόδειξη ότι η ιβοπρουφαίνη μπορεί να σχετίζεται με σοβαρές επιπλοκές σε περίπτωση COVID-19. Παρόλα αυτά η ορθολογιστική χρήση της ως δεύτερου αντιπυρετικού ή παυσίπονου στις ενδεδειγμένες θεραπευτικές δόσεις αποτελεί μια λογική προσέγγιση.

Βιβλιογραφία:

1. Le Saux N; Canadian Paediatric Paediatric Society, Infectious Diseases and Immunization Committee. Current epidemiology and guidance for COVOD-19 caused by SARS-CoV-2 virus in children: March 2020: https://www.cps.ca/en/documents/position/current-epidemiology-and-guidance-for-covid-19-march-2020

2. Xia W, Shao J, Guo Y, Peng X, Li Z, Hu D. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID-19 infection: Different points from adults. Pediatr Pulmonol 2020: online ahead of print: DOI:10.1002/ppul.24718.

3. Xu XW, Wu XX, Jiang XG, et al. Clinical findings in a group of patients infected with the 2019 novel coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan, China: Retrospective case series. BMJ 2020;368: DOI: 10.1136/bmj.m606.

4. Canadian Paediatric Society. Fever and Temperature Taking: www.caringforkids.cps.ca/handouts/fever_and_temperature_taking
5. World Health Organization (WHO). Could ibuprofen worsen disease for people with COVID-19?: twitter.com/WHO/status/1240409217997189128 (Accessed March 20, 2020).

6. https://www.ema.europa.eu/…/ema-gives-advice-use-non-steroi…

Λεμεσός 28/03/2020

Δήλωση: ότι αναγράφεται στο άρθρο δεν υποκαθιστά την κλινική εξέταση, διάγνωση και θεραπεία που προτείνει ο θεράπων ιατρός του κάθε ασθενούς.