Υδρονέφρωση στο έμβρυο

Υδρονέφρωση στο έμβρυο

Από Γιάννη Κεδαρίτη, παιδίατρο, Παραλίμνι.

Εκτίμηση και αντιμετώπιση υδρονέφρωσης στο έμβρυο

Το 2.3% των εγκύων με ηλικία κύησης από 18 έως 23 βδομάδων εμφανίζουν στον προγεννητικό τους έλεγχό με υπέρηχο βλάβη στο ουροποιητικό του εμβρύου. Ως κύριο πρόβλημα αναφέρεται η υδρονέφρωση. Το ότι έχουμε υδρονέφρωση προγεννητικά δεν σημαίνει κατ’ ανάγκη και βλάβη στο νεογνό μετά τη γέννηση.

Βλάβες που συνδυάζονται με υδρονέφρωση:
·      ΚΟΠ (κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση): Μπορεί να είναι ετερόπλευρος ή αμφοτερόπλευρος. Μπορεί να συνδυάζεται με διπλούς ή μονήρεις ουρητήρες. Μπορεί να συνυπάρχει σύνδρομο Prune-belly. Μπορεί να εκδηλώνεται ως πρωτοπαθής μεγαουρητήρας. Μπορεί να συνδυάζεται με μηνιγγομυελοκήλη. Μπορεί να οφείλεται σε βαλβίδες οπισθίας ουρήθρας.
·      Απόφραξη ουροποιητικού: Μπορεί να οφείλεται σε στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής. Μπορεί να οφείλεται σε στένωση της ουρητηροκυστικής συμβολής. Μπορεί να οφείλεται σε βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας. Επί απόφραξης του ουροποιητικού έχουμε διάταση από το σημείο της βλάβης και πάνω.
·      Στένωση της Πυελο-Ουρητηρικής-Συμβολής. Μπορεί να οφείλεται σε υψηλή πρόσφυση του ουρητήρα πάνω στην πύελο ή μπορεί να οφείλεται σε στένωση του ουρητήρα στο σημείο σύνδεσής του με την πύελο ή μπορεί να οφείλεται σε εξωτερική πίεση του σημείου της συμβολής από ανώμαλη πορεία αγγείων που διαδράμουν τον κάτω πόλο του νεφρού. Η ακραία περίπτωση στένωσης έως απόφραξης της Πύελο-Ουρητηρικής-Συμβολής είναι η κυστική εκφύλιση του νεφρού κατά την εμβρυική ζωή και η μετατροπή του σε πολυκυστικό δυσπλαστικό νεφρό.
·      Στένωση της Κυστεο-Ουρητηρικής-Συμβολής. Οφείλεται σε στένωση της ενδοτοιχωματικής πορείας του ουρητήρα μέσα στη κύστη.
·      Βαλβίδες οπισθίας ουρήθρας. Αποτελεί την ακραία περίπτωση απόφραξης του ουροποιητικού που οφείλεται σε μικρές βαλβίδες που βρίσκονται μέσα στον αυλό της οπίσθιας ουρήθρας στους άρρενες. Η κατάσταση αυτή προκαλεί διάταση όλης της αποχετευτικής μοίρας του νεφρού πιο πάνω από την βλάβη (διάταση οπίσθιας ουρήθρας, κύστης, ουρητήρων και νεφρών). Προγεννητικά εκδηλώνεται με ολιγουδράμνιο. Οι καταστάσεις αυτές απαιτούν άμεση αντιμετώπιση αμέσως μετά την γέννηση.
·      Διπλό αποχετευτικό ουροποιητικό σύστημα συνδυάζεται με υδρονέφρωση, λόγω απόφραξης. Μπορεί να συνυπάρχει ουρητηροκήλη.
·      Άλλες καταστάσεις που μπορεί να συνδυάζονται με υδρονέφρωση είναι: η εκστροφή της κύστης, οι όγκοι των νεφρών, ο υποσπαδίας κλπ.
Πρόκειται για κύηση υψηλού κινδύνου που απαιτεί την γέννηση του παιδιού σε ειδικό κέντρο που είναι σε θέση να επιληφθεί άμεσα του προβλήματος απόφραξης:
-Σοβαρού βαθμού αμφωτερόπλευρη υδρονέφρωση, διαγνωσμένη προγεννητικά με ή χωρίς διατεταμένη κύστη (κατάσταση πολύ ύποπτη για βαλβίδες οπισθίας ουρήθρας). Ολιγουδράμνιο που συνδυάζεται με υδρονέφρωση. Υδρονέφρωση σε έμβρυο με πολλαπλές συγγενείς ανωμαλίες.
Άμεση αντιμετώπιση νεογνού με σοβαρού βαθμού υδρονέφρωση:
·      Σοβαρού βαθμού αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση με διάταση κύστης και ολιγουδράμνιο σε άρρεν έμβρυο.
·      Σοβαρού βαθμού αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση σε οποιοδήποτε έμβρυο.
·      Σοβαρού βαθμού αμφοτερόπλευρη διάταση ουρητήρων-κύστης-νεφρών.
·      Μεγάλος κυστικός διατεταμένος νεφρός που υποδηλώνει πολυκυστικό δυσπλαστικό νεφρό.
Στα πιο πάνω περιστατικά ο έλεγχος θα πρέπει να ολοκληρώνεται πριν την έξοδο του νεογνού από το νοσοκομείο.
Επί ήπιας υδρονέφρωσης θα πρέπει να γίνεται έλεγχος κύρια με υπέρηχο σε 4-6 βδομάδες μετά την γέννηση.
Επί μέτριας υδρονέφρωσης θα πρέπει να χορηγείται προφυλακτικά αντιβιωτική αγωγή μέχρι την ολοκλήρωση του απεικονιστικού ελέγχου, γιατί τα παιδιά αυτά εμφανίζουν ΚΟΠ σε ποσοστό που φτάνει το 38%. Το φάρμακο εκλογής είναι η Αμοξικιλλίνη. Μετά τους 2 μήνες της ζωής μπορεί να χορηγηθεί Trimethoprim. Η δόση του αντιβιοτικού είναι στο 25% της ημερήσιας δόσης μια φορά την ημέρα.
Πρωτόκολλο απεικονιστικού ελέγχου νεογνού με υδρονέφρωση διαγνωσμένη προγεννητικά:
·      Υπερηχογράφημα νεφρών-ουρητήρων-κύστεως τουλάχιστον 72 ώρες μετά την γέννηση. Στα νεογνά με κλινικά συμπτώματα ή ευρήματα ο υπέρηχος θα πρέπει να γίνεται ώρες μετά από την γέννηση, ώστε να εκτιμάται τυχόν η ανάγκη άμεσης επέμβασης.
·      Επανάληψη του υπερηχογραφήματος σε 4-6 βδομάδες ώστε να επανεκτιμηθεί τυχόν αλλοίωση του βαθμού υδρονέφρωσης.
·      Επί επιμονής της υδρονέφρωσης, γίνεται κυστεογραφία.
(Μέχρι να ολοκληρωθεί ο απεικονιστικός έλεγχος θα πρέπει να χορηγείται στο βρέφος χημειοπροφύλαξη (ΧΜΠ), αφού στατιστικά αποδεικνύεται ότι το 38% των περιπτώσεων υδρονέφρωσης συνδυάζεται με ΚΟΠ).
·      Επί απουσίας ΚΟΠ, θα πρέπει να γίνεται στο βρέφος με επιμένοντα υδρονέφρωση, MAG3, το οποίο θα εντοπίσει το σημείο τυχόν απόφραξης του ουροποιητικού. Πρέπει να γίνεται μετά τον 1ο μήνα της ζωής.
·      Στα βρέφη που δεν υπάρχει ΚΟΠ, δεν υπάρχει απόφραξη, η νεφρική λειτουργία είναι καλή και η κλινική εξέτασή τους φυσιολογική, δεν χρειάζεται να συνεχίζουν την προφύλαξη, γιατί έχουν μικρή πιθανότητα να εκδηλώσουν οξεία πυελονεφρίτιδα. Το βρέφος με υδρονέφρωση που επιμένει θα πρέπει να παρακολουθείται με συνεχή υπερηχογραφήματα μέχρι την υποχώρηση της. Οι υπέρηχοι για τον πρώτο χρόνο θα πρέπει να γίνονται κάθε 3 μήνες λόγω της γρήγορης ανάπτυξης. Ακολούθως θα πρέπει να γίνονται κάθε χρόνο μέχρι τα 3 χρόνια. Η παρακολούθηση μπορεί να σταματά με την υποχώρηση ή την σταθεροποίηση της υδρονέφρωσης.